津社保〔2013〕137號
各處室,、各分中心,、醫(yī)保結算中心,、檔案館,、各定點醫(yī)療機構：
為進一步遏制醫(yī)療保險門診聯(lián)網(wǎng)結算中各種違規(guī)騙保行為,，維護醫(yī)?；鸢踩瑑?yōu)化醫(yī)療環(huán)境,，按照市人力社保局和市社保中心整體工作部署,，我市陸續(xù)開發(fā)了門診聯(lián)網(wǎng)篩查審核,、信息共享事前預警,、醫(yī)保智能審核及實名診療系統(tǒng),。為穩(wěn)妥推進四套系統(tǒng)平穩(wěn)銜接及有效運行，現(xiàn)對軟件上線及相關程序調整后有關工作安排提出如下經(jīng)辦意見。
一,、系統(tǒng)功能
(一)事前預警
門診聯(lián)網(wǎng)信息共享事前預警軟件,，是通過醫(yī)療機構與社保中心數(shù)據(jù)庫的網(wǎng)絡連接，通過相應的軟件接口,，醫(yī)生工作站通過插入電子密鑰獲取社保中心端信息,。信息傳輸流程包括兩個方面,，一是患者就診信息的傳輸?；颊咴卺t(yī)院端刷卡結算,，信息實時傳輸?shù)缴绫Ｖ行臄?shù)據(jù)庫,；醫(yī)生工作站接診時,，首先調取患者掛號信息,，通過信息平臺實時獲取患者在中心端數(shù)據(jù)庫內三個月的就診信息,，包括既往就診醫(yī)院,、接診醫(yī)師,、診療項目、住院記錄,、門特病登記,、開具的藥品名稱,、數(shù)量、當前剩余的藥品名稱及數(shù)量等,。二是醫(yī)生或醫(yī)院醫(yī)保服務數(shù)據(jù)傳輸,。醫(yī)院每日從社保中心端數(shù)據(jù)庫下載前一日或既往本院醫(yī)保服務信息數(shù)據(jù)，包括診療人數(shù),、人次,、醫(yī)療費,、藥品費,、檢查費,、治療費、協(xié)議考核指標執(zhí)行情況,，自動與協(xié)議指標相比對,，以圖表形式直觀呈現(xiàn),。
門診就診信息共享平臺功能,。一是患者就醫(yī)信息共享功能,。醫(yī)生開具處方前點擊患者掛號信息,，系統(tǒng)自動彈出門診就診信息共享事前預警界面,，將參保患者3個月內的歷次就診情況呈現(xiàn)給醫(yī)生,，包括當時開具的藥品名稱,、數(shù)量、當前剩余的藥品名稱及數(shù)量,，同時對于重復就醫(yī),、過度開藥等重點關注人員以紅燈閃爍形式預警提示，提示醫(yī)生結合歷史就診信息,，合理合規(guī)開具處方,。二是醫(yī)保協(xié)議管理指標信息共享功能。就是將醫(yī)療機構(包含醫(yī)師)的醫(yī)保指標運行數(shù)據(jù)進行下載,，并提供分析功能,，與篩查審核及實時監(jiān)控系統(tǒng)的緊密鏈接。醫(yī)療機構可以實時查詢協(xié)議指標運行情況,，包括醫(yī)院內部各個醫(yī)師,、各個科室及全院的指標運行情況，并以圖表形式直觀顯現(xiàn),，超過協(xié)議指標的即時預警,。
信息共享事前預警系統(tǒng)功能特點。一是事前預警,，將風險控制在發(fā)生之前,。二是即時傳輸，實時獲取中心端數(shù)據(jù)庫信息,。三是操作方便,，共享窗口彈出式設計,，節(jié)約瀏覽時間。四是功能擴展,，信息共享平臺可以將不同的醫(yī)保管理內容在平臺上實現(xiàn),，如醫(yī)師庫、藥品庫,、材料庫等等各種備案信息,。五是安全保障，系統(tǒng)采用密鑰進行系統(tǒng)登陸和傳輸數(shù)據(jù)加密,。
(二)篩查審核
結合事前預警系統(tǒng)上線運行,，分中心端同步實行共享平臺的智能審核模式，將原篩查審核功能進行相應完善調整,，包括對醫(yī)療機構和醫(yī)師實行按協(xié)議指標自動審核模式,。對參保患者原篩查審核退費模式不變,。
對定點機構按不同科室分別設置不同的篩查審核指標,，主要包括藥品日均費用、人日均藥品費用,、貴重藥品比例,，作為篩查審核評價的核心指標。計算機系統(tǒng)按規(guī)定時間自動統(tǒng)計醫(yī)師,、醫(yī)院和藥店醫(yī)療費用的整體情況,。將篩查審核每月建議拒付(醫(yī)院和醫(yī)師篩查)提示功能調整為超協(xié)議指標按月自動拒付功能，包括超藥品日均費用拒付,、超人藥品日均費用拒付,、超貴重藥品比例拒付，對于每月同時存在醫(yī)院拒付和醫(yī)師拒付的,，取較大值作為當月拒付金額,，拒付數(shù)據(jù)在當月單家匯總表中體現(xiàn)。
(三)人工智能審核
分中心及結算中心應結合使用事前預警及“模擬人工智能技術”等信息技術手段,，結合醫(yī)療保險協(xié)議等有關規(guī)定,，對定點機構及醫(yī)師的診療費用實行智能審核與人工審核相結合的手段，對預警提示信息進行重點審核,，對違規(guī)金額進行拒付并說明拒付理由。
二,、軟件實施
(一)事前預警平臺軟件啟動
1,、醫(yī)院申請
定點醫(yī)療機構向轄區(qū)分中心申請安裝信息共享預警平臺，填寫《機構啟動醫(yī)保信息共享預警平臺申請表》(附件1),、《醫(yī)保信息共享預警平臺醫(yī)師密鑰申請表》(附件2),、《醫(yī)保信息共享預警平臺醫(yī)師密鑰申請明細表》(附件3),，簽字蓋章后同電子版一并報送至轄區(qū)分中心。
2,、分中心審核
分中心受理定點醫(yī)療機構申報表,，在系統(tǒng)內核對申報信息，附件1簽字蓋章,，將附件1的紙介材料及電子版匯總表報市中心業(yè)務部門,。附件2、附件3的材料由分中心留存,。
3,、制定啟動計劃
市中心業(yè)務部門匯總后轉交局信息中心，局信息中心會同軟件公司制定軟件安裝計劃,。
(二)安裝共享平臺軟件
1,、安裝信息共享平臺軟件
定點醫(yī)療機構安裝共享平臺事前預警軟件，指定專門信息管理員,，系統(tǒng)內建立信息管理員用戶,，信息部門制發(fā)醫(yī)保管理人員密鑰并分配管理權限，確保管理員能夠登陸系統(tǒng),。
2,、培訓
分中心集中組織轄區(qū)定點機構管理人員進行業(yè)務培訓。軟件公司配合制作操作手冊,，對定點機構信息管理員及醫(yī)師等進行操作培訓,。
(三)標準化信息維護
1、建立標準化信息數(shù)據(jù)庫
醫(yī)保信息系統(tǒng)實行標準化管理,，包括科室標準化(附件4),；醫(yī)師行政職務信息標準化(附件5)；醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍標準化(附件6),；醫(yī)師專業(yè)技術職務標準化(附件7),。標準化信息由市中心統(tǒng)一維護，醫(yī)療機構可通過醫(yī)保平臺從中心端下載,。
2,、定點醫(yī)療機構標準化信息維護
定點醫(yī)療機構醫(yī)保管理人員登陸信息共享預警平臺系統(tǒng)，按照中心統(tǒng)一規(guī)定對定點機構基礎信息進行標準化維護,。定點醫(yī)療機構需將本醫(yī)療機構開設科室等與標準信息表一一對應,，在刷卡上傳時，如涉及標準化信息內容,，需按標準上傳,，如上傳內容不符合標準的，上傳失敗,。
3,、密鑰制作
定點機構管理人員按照標準化格式在信息共享預警平臺系統(tǒng)內維護醫(yī)師基本信息,，填寫《醫(yī)保信息共享平臺密鑰醫(yī)師備案表》(格式同附件2)，為醫(yī)師或藥師制作密鑰,，保存后將密鑰備案表上傳至轄區(qū)分中心,，密鑰功能自動生效。市中心及分中心可查詢定點醫(yī)療機構及醫(yī)師密鑰信息,。
4,、發(fā)放密鑰
定點醫(yī)療機構打印《醫(yī)保信息共享平臺醫(yī)師密鑰備案表》，發(fā)放密鑰,，醫(yī)師簽收,。備案表由定點機構留存?zhèn)洳椤?/p>
(四)實施計劃
按照社保中心工作部署，全部定點醫(yī)療機構應于年底前施行事前預警系統(tǒng),。根據(jù)智能審核軟件測試情況,，逐步實施智能審核。
三,、醫(yī)院端操作
(一)醫(yī)師工作站
醫(yī)師調取就診患者掛號信息,，系統(tǒng)顯示患者既往3個月內就診信息，門診和住院信息,。預警提示仍開具處方的,，系統(tǒng)自動統(tǒng)計預警費用，對違規(guī)費用拒付到相應責任醫(yī)師,。
(二)醫(yī)院管理
醫(yī)院端每天從中心端下載本院醫(yī)療費數(shù)據(jù),，包括醫(yī)療費、藥品費,、檢查費,、治療費、材料費等,，數(shù)據(jù)分析包括每月協(xié)議指標運行情況,、月份內日趨勢等項目，對于超指標的做重點提示,。
(三)調整支付申請
定點醫(yī)療機構對審核結果存在異議的,，從共享平臺網(wǎng)上提出調整支付申請，并提出相應理由,。
四,、分中心端操作
結合篩查審核、信息共享及智能審核系統(tǒng),，調整完善門診聯(lián)網(wǎng)審核模式,。設置門診聯(lián)網(wǎng)自動審核、篩查審核及預警平臺審核匯總，包括三步審核,、二級匯總。
(一)自動審核
患者在醫(yī)院端就診后費用上傳數(shù)據(jù)系統(tǒng)即時自動審核通過,。
(二)篩查審核
1,、超篩查指標自動拒付
每月超協(xié)議指標系統(tǒng)自動拒付，拒付數(shù)據(jù)在單家匯總表中體現(xiàn),。
2,、篩查拒付調整支付
醫(yī)院對上月的自動拒付醫(yī)療費在3個月之內提出調整支付申請，闡述超出指標的具體原因,，提出申請支付的理由,，上傳至分中心。分中心每月在篩查審核界面對醫(yī)院上傳的自動拒付申請進行調整支付審核工作,。經(jīng)過初審,、復核、科長審核,、分管主任審核,，確定調整支付結果。市中心業(yè)務處室設查詢權限,。市中心業(yè)務處室每季度末月中旬召開聯(lián)審例會,，著重解決分中心提交的疑難案例。調整結果在單家匯總后返回到醫(yī)院端,。調整支付數(shù)據(jù)在單家醫(yī)院匯總表中體現(xiàn),。
住院醫(yī)療費調整支付辦法另行制定。
(三)預警平臺審核匯總
分中心利用預警審核平臺,，對預警提示信息每天重點審核,。
1、分中心初審
以醫(yī)師為重點進行審核,，重點審核預警信息,，未預警信息不顯示。系統(tǒng)在初審界面展現(xiàn)如下信息：醫(yī)院名稱,、醫(yī)院類別,、疑點數(shù)、審核數(shù),、違規(guī)醫(yī)師數(shù),、拒付金額、拒付數(shù),、拒付率,、接診人次、接診金額、提示后仍開處方率,、提示后仍開處方金額,、使用率、深度使用率,、月次均費用,、提示率、控制違規(guī)次數(shù),、控制違規(guī)金額,。
醫(yī)師姓名、疑點數(shù),、審核數(shù),、違規(guī)醫(yī)師數(shù)、拒付金額,、拒付數(shù),、拒付率、接診人次,、接診金額,、提示后仍開處方率、提示后仍開處方金額,、使用率,、深度使用率、月次均費用,、提示率,、控制違規(guī)次數(shù)、控制違規(guī)金額,。以上項目做為審核人員概要分析的基本依據(jù),。
在審核人員鎖定某醫(yī)師后，針對該醫(yī)師進行詳細審核,，系統(tǒng)提示違規(guī)人員基本情況,、近期的處方情況及處方明細情況。審核人員對違規(guī)費用明細拒付操作,，處方明細上的拒付金額依據(jù)費用明細匯總,。
2、分中心復核
復核人員可以選擇查看拒付記錄,，有修改拒付結果的權利,，保留初審結果。系統(tǒng)具有批量復核功能,。
3,、分中心復核匯總
復核完成后,，分中心按月操作復核匯總，匯總信息包括醫(yī)院名稱,、級別,、拒付金額、拒付數(shù),、拒付率,、疑點數(shù)、涉及醫(yī)師數(shù),、接診人數(shù)、發(fā)生金額等,。
4,、調整支付
醫(yī)院對上月的預警平臺審核拒付的醫(yī)療費在3個月之內提出調整支付申請，上傳至分中心預警審核平臺,。分中心經(jīng)過初審,、復核、科長審核,、分管主任審核,。經(jīng)市中心批準后可進行單家匯總。
(四)支付系統(tǒng)單家匯總
分中心完成預警平臺審核匯總操作后,，方能進行支付系統(tǒng)單家匯總,。單家匯總表中增加篩查拒付金額、預警拒付金額,、調整支付金額,。醫(yī)院端可以下載拒付明細。
(五)統(tǒng)計查詢功能
分中心可以統(tǒng)計查詢本轄區(qū)內各定點醫(yī)療機構的審核拒付信息,、篩查審核信息,、預警提示信息等。為分中心轄區(qū)監(jiān)管,、指標分配,、協(xié)議考核等提供參考依據(jù)。
五,、權限調整及分配
(一)醫(yī)院端權限分配
定點醫(yī)療機構審核平臺權限,，包括管理員、醫(yī)?？?、院長、科室主任,、醫(yī)師,、藥師等不同權限,。權限分配應遵循相互制約、信息安全原則,，經(jīng)主管領導審批后,，網(wǎng)上向社保分中心備案。
(二)中心端權限分配
中心端權限分配包括管理人員,、業(yè)務指導和業(yè)務操作等,，權限分配應遵循相互制約、規(guī)避風險和初審復核相分離的原則,。
六,、績效考核
定點醫(yī)療機構對門診聯(lián)網(wǎng)信息共享平臺預警系統(tǒng)使用情況納入日常協(xié)議管理及年度協(xié)議考核，具體考核指標施行數(shù)據(jù)化,，并納入?yún)f(xié)議,。
分中心及結算中心聯(lián)網(wǎng)審核工作納入年度績效考核，具體指標量化并納入系統(tǒng)管理,。
本意見自下發(fā)之日起執(zhí)行,。
2013年7月26日
(此件主動公開)
天津市社會保險基金管理中心辦公室2013年8月5日印發(fā)
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