津社?！?013〕137號(hào)
各處室,、各分中心、醫(yī)保結(jié)算中心,、檔案館,、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為進(jìn)一步遏制醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算中各種違規(guī)騙保行為，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，按照市人力社保局和市社保中心整體工作部署,，我市陸續(xù)開(kāi)發(fā)了門(mén)診聯(lián)網(wǎng)篩查審核,、信息共享事前預(yù)警、醫(yī)保智能審核及實(shí)名診療系統(tǒng),。為穩(wěn)妥推進(jìn)四套系統(tǒng)平穩(wěn)銜接及有效運(yùn)行,，現(xiàn)對(duì)軟件上線及相關(guān)程序調(diào)整后有關(guān)工作安排提出如下經(jīng)辦意見(jiàn)。
一、系統(tǒng)功能
(一)事前預(yù)警
門(mén)診聯(lián)網(wǎng)信息共享事前預(yù)警軟件,，是通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社保中心數(shù)據(jù)庫(kù)的網(wǎng)絡(luò)連接,，通過(guò)相應(yīng)的軟件接口，醫(yī)生工作站通過(guò)插入電子密鑰獲取社保中心端信息,。信息傳輸流程包括兩個(gè)方面,，一是患者就診信息的傳輸?；颊咴卺t(yī)院端刷卡結(jié)算,，信息實(shí)時(shí)傳輸?shù)缴绫Ｖ行臄?shù)據(jù)庫(kù)；醫(yī)生工作站接診時(shí),，首先調(diào)取患者掛號(hào)信息,，通過(guò)信息平臺(tái)實(shí)時(shí)獲取患者在中心端數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)三個(gè)月的就診信息，包括既往就診醫(yī)院,、接診醫(yī)師,、診療項(xiàng)目、住院記錄,、門(mén)特病登記,、開(kāi)具的藥品名稱、數(shù)量,、當(dāng)前剩余的藥品名稱及數(shù)量等,。二是醫(yī)生或醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)數(shù)據(jù)傳輸。醫(yī)院每日從社保中心端數(shù)據(jù)庫(kù)下載前一日或既往本院醫(yī)保服務(wù)信息數(shù)據(jù),，包括診療人數(shù),、人次、醫(yī)療費(fèi),、藥品費(fèi),、檢查費(fèi)、治療費(fèi),、協(xié)議考核指標(biāo)執(zhí)行情況,，自動(dòng)與協(xié)議指標(biāo)相比對(duì)，以圖表形式直觀呈現(xiàn),。
門(mén)診就診信息共享平臺(tái)功能,。一是患者就醫(yī)信息共享功能。醫(yī)生開(kāi)具處方前點(diǎn)擊患者掛號(hào)信息,，系統(tǒng)自動(dòng)彈出門(mén)診就診信息共享事前預(yù)警界面,，將參保患者3個(gè)月內(nèi)的歷次就診情況呈現(xiàn)給醫(yī)生,，包括當(dāng)時(shí)開(kāi)具的藥品名稱,、數(shù)量,、當(dāng)前剩余的藥品名稱及數(shù)量，同時(shí)對(duì)于重復(fù)就醫(yī),、過(guò)度開(kāi)藥等重點(diǎn)關(guān)注人員以紅燈閃爍形式預(yù)警提示,，提示醫(yī)生結(jié)合歷史就診信息，合理合規(guī)開(kāi)具處方,。二是醫(yī)保協(xié)議管理指標(biāo)信息共享功能,。就是將醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包含醫(yī)師)的醫(yī)保指標(biāo)運(yùn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行下載，并提供分析功能,，與篩查審核及實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)的緊密鏈接。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以實(shí)時(shí)查詢協(xié)議指標(biāo)運(yùn)行情況,，包括醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)醫(yī)師,、各個(gè)科室及全院的指標(biāo)運(yùn)行情況，并以圖表形式直觀顯現(xiàn),，超過(guò)協(xié)議指標(biāo)的即時(shí)預(yù)警,。
信息共享事前預(yù)警系統(tǒng)功能特點(diǎn)。一是事前預(yù)警,，將風(fēng)險(xiǎn)控制在發(fā)生之前,。二是即時(shí)傳輸，實(shí)時(shí)獲取中心端數(shù)據(jù)庫(kù)信息,。三是操作方便,，共享窗口彈出式設(shè)計(jì)，節(jié)約瀏覽時(shí)間,。四是功能擴(kuò)展,，信息共享平臺(tái)可以將不同的醫(yī)保管理內(nèi)容在平臺(tái)上實(shí)現(xiàn)，如醫(yī)師庫(kù),、藥品庫(kù),、材料庫(kù)等等各種備案信息。五是安全保障,，系統(tǒng)采用密鑰進(jìn)行系統(tǒng)登陸和傳輸數(shù)據(jù)加密,。
(二)篩查審核
結(jié)合事前預(yù)警系統(tǒng)上線運(yùn)行，分中心端同步實(shí)行共享平臺(tái)的智能審核模式,，將原篩查審核功能進(jìn)行相應(yīng)完善調(diào)整,，包括對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師實(shí)行按協(xié)議指標(biāo)自動(dòng)審核模式。對(duì)參?；颊咴Y查審核退費(fèi)模式不變,。
對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按不同科室分別設(shè)置不同的篩查審核指標(biāo)，主要包括藥品日均費(fèi)用,、人日均藥品費(fèi)用,、貴重藥品比例，作為篩查審核評(píng)價(jià)的核心指標(biāo)。計(jì)算機(jī)系統(tǒng)按規(guī)定時(shí)間自動(dòng)統(tǒng)計(jì)醫(yī)師,、醫(yī)院和藥店醫(yī)療費(fèi)用的整體情況,。將篩查審核每月建議拒付(醫(yī)院和醫(yī)師篩查)提示功能調(diào)整為超協(xié)議指標(biāo)按月自動(dòng)拒付功能，包括超藥品日均費(fèi)用拒付,、超人藥品日均費(fèi)用拒付,、超貴重藥品比例拒付，對(duì)于每月同時(shí)存在醫(yī)院拒付和醫(yī)師拒付的,，取較大值作為當(dāng)月拒付金額,，拒付數(shù)據(jù)在當(dāng)月單家匯總表中體現(xiàn)。
(三)人工智能審核
分中心及結(jié)算中心應(yīng)結(jié)合使用事前預(yù)警及“模擬人工智能技術(shù)”等信息技術(shù)手段,，結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議等有關(guān)規(guī)定,，對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及醫(yī)師的診療費(fèi)用實(shí)行智能審核與人工審核相結(jié)合的手段，對(duì)預(yù)警提示信息進(jìn)行重點(diǎn)審核,，對(duì)違規(guī)金額進(jìn)行拒付并說(shuō)明拒付理由,。
二、軟件實(shí)施
(一)事前預(yù)警平臺(tái)軟件啟動(dòng)
1,、醫(yī)院申請(qǐng)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向轄區(qū)分中心申請(qǐng)安裝信息共享預(yù)警平臺(tái),，填寫(xiě)《機(jī)構(gòu)啟動(dòng)醫(yī)保信息共享預(yù)警平臺(tái)申請(qǐng)表》(附件1)、《醫(yī)保信息共享預(yù)警平臺(tái)醫(yī)師密鑰申請(qǐng)表》(附件2),、《醫(yī)保信息共享預(yù)警平臺(tái)醫(yī)師密鑰申請(qǐng)明細(xì)表》(附件3),，簽字蓋章后同電子版一并報(bào)送至轄區(qū)分中心。
2,、分中心審核
分中心受理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)表,，在系統(tǒng)內(nèi)核對(duì)申報(bào)信息，附件1簽字蓋章,，將附件1的紙介材料及電子版匯總表報(bào)市中心業(yè)務(wù)部門(mén),。附件2、附件3的材料由分中心留存,。
3,、制定啟動(dòng)計(jì)劃
市中心業(yè)務(wù)部門(mén)匯總后轉(zhuǎn)交局信息中心，局信息中心會(huì)同軟件公司制定軟件安裝計(jì)劃,。
(二)安裝共享平臺(tái)軟件
1,、安裝信息共享平臺(tái)軟件
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)安裝共享平臺(tái)事前預(yù)警軟件，指定專門(mén)信息管理員,，系統(tǒng)內(nèi)建立信息管理員用戶,，信息部門(mén)制發(fā)醫(yī)保管理人員密鑰并分配管理權(quán)限，確保管理員能夠登陸系統(tǒng),。
2,、培訓(xùn)
分中心集中組織轄區(qū)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn),。軟件公司配合制作操作手冊(cè)，對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)信息管理員及醫(yī)師等進(jìn)行操作培訓(xùn),。
(三)標(biāo)準(zhǔn)化信息維護(hù)
1,、建立標(biāo)準(zhǔn)化信息數(shù)據(jù)庫(kù)
醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，包括科室標(biāo)準(zhǔn)化(附件4),；醫(yī)師行政職務(wù)信息標(biāo)準(zhǔn)化(附件5),；醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍標(biāo)準(zhǔn)化(附件6)；醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化(附件7),。標(biāo)準(zhǔn)化信息由市中心統(tǒng)一維護(hù),，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過(guò)醫(yī)保平臺(tái)從中心端下載。
2,、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化信息維護(hù)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理人員登陸信息共享預(yù)警平臺(tái)系統(tǒng),，按照中心統(tǒng)一規(guī)定對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需將本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)科室等與標(biāo)準(zhǔn)信息表一一對(duì)應(yīng),，在刷卡上傳時(shí)，如涉及標(biāo)準(zhǔn)化信息內(nèi)容,，需按標(biāo)準(zhǔn)上傳,，如上傳內(nèi)容不符合標(biāo)準(zhǔn)的，上傳失敗,。
3,、密鑰制作
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理人員按照標(biāo)準(zhǔn)化格式在信息共享預(yù)警平臺(tái)系統(tǒng)內(nèi)維護(hù)醫(yī)師基本信息，填寫(xiě)《醫(yī)保信息共享平臺(tái)密鑰醫(yī)師備案表》(格式同附件2),，為醫(yī)師或藥師制作密鑰,，保存后將密鑰備案表上傳至轄區(qū)分中心，密鑰功能自動(dòng)生效,。市中心及分中心可查詢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師密鑰信息,。
4、發(fā)放密鑰
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印《醫(yī)保信息共享平臺(tái)醫(yī)師密鑰備案表》,，發(fā)放密鑰,，醫(yī)師簽收。備案表由定點(diǎn)機(jī)構(gòu)留存?zhèn)洳椤?/p>
(四)實(shí)施計(jì)劃
按照社保中心工作部署,，全部定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于年底前施行事前預(yù)警系統(tǒng),。根據(jù)智能審核軟件測(cè)試情況，逐步實(shí)施智能審核,。
三,、醫(yī)院端操作
(一)醫(yī)師工作站
醫(yī)師調(diào)取就診患者掛號(hào)信息，系統(tǒng)顯示患者既往3個(gè)月內(nèi)就診信息,，門(mén)診和住院信息,。預(yù)警提示仍開(kāi)具處方的,，系統(tǒng)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)預(yù)警費(fèi)用，對(duì)違規(guī)費(fèi)用拒付到相應(yīng)責(zé)任醫(yī)師,。
(二)醫(yī)院管理
醫(yī)院端每天從中心端下載本院醫(yī)療費(fèi)數(shù)據(jù),，包括醫(yī)療費(fèi)、藥品費(fèi),、檢查費(fèi),、治療費(fèi)、材料費(fèi)等,，數(shù)據(jù)分析包括每月協(xié)議指標(biāo)運(yùn)行情況,、月份內(nèi)日趨勢(shì)等項(xiàng)目，對(duì)于超指標(biāo)的做重點(diǎn)提示,。
(三)調(diào)整支付申請(qǐng)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)審核結(jié)果存在異議的,，從共享平臺(tái)網(wǎng)上提出調(diào)整支付申請(qǐng)，并提出相應(yīng)理由,。
四,、分中心端操作
結(jié)合篩查審核、信息共享及智能審核系統(tǒng),，調(diào)整完善門(mén)診聯(lián)網(wǎng)審核模式,。設(shè)置門(mén)診聯(lián)網(wǎng)自動(dòng)審核、篩查審核及預(yù)警平臺(tái)審核匯總,，包括三步審核,、二級(jí)匯總。
(一)自動(dòng)審核
患者在醫(yī)院端就診后費(fèi)用上傳數(shù)據(jù)系統(tǒng)即時(shí)自動(dòng)審核通過(guò),。
(二)篩查審核
1,、超篩查指標(biāo)自動(dòng)拒付
每月超協(xié)議指標(biāo)系統(tǒng)自動(dòng)拒付，拒付數(shù)據(jù)在單家匯總表中體現(xiàn),。
2,、篩查拒付調(diào)整支付
醫(yī)院對(duì)上月的自動(dòng)拒付醫(yī)療費(fèi)在3個(gè)月之內(nèi)提出調(diào)整支付申請(qǐng)，闡述超出指標(biāo)的具體原因,，提出申請(qǐng)支付的理由,，上傳至分中心。分中心每月在篩查審核界面對(duì)醫(yī)院上傳的自動(dòng)拒付申請(qǐng)進(jìn)行調(diào)整支付審核工作,。經(jīng)過(guò)初審,、復(fù)核、科長(zhǎng)審核,、分管主任審核,，確定調(diào)整支付結(jié)果。市中心業(yè)務(wù)處室設(shè)查詢權(quán)限,。市中心業(yè)務(wù)處室每季度末月中旬召開(kāi)聯(lián)審例會(huì),，著重解決分中心提交的疑難案例,。調(diào)整結(jié)果在單家匯總后返回到醫(yī)院端。調(diào)整支付數(shù)據(jù)在單家醫(yī)院匯總表中體現(xiàn),。
住院醫(yī)療費(fèi)調(diào)整支付辦法另行制定,。
(三)預(yù)警平臺(tái)審核匯總
分中心利用預(yù)警審核平臺(tái)，對(duì)預(yù)警提示信息每天重點(diǎn)審核,。
1,、分中心初審
以醫(yī)師為重點(diǎn)進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核預(yù)警信息,，未預(yù)警信息不顯示,。系統(tǒng)在初審界面展現(xiàn)如下信息：醫(yī)院名稱、醫(yī)院類別,、疑點(diǎn)數(shù),、審核數(shù)、違規(guī)醫(yī)師數(shù),、拒付金額,、拒付數(shù)、拒付率,、接診人次,、接診金額、提示后仍開(kāi)處方率,、提示后仍開(kāi)處方金額,、使用率,、深度使用率,、月次均費(fèi)用、提示率,、控制違規(guī)次數(shù),、控制違規(guī)金額。
醫(yī)師姓名,、疑點(diǎn)數(shù),、審核數(shù)、違規(guī)醫(yī)師數(shù),、拒付金額,、拒付數(shù)、拒付率,、接診人次,、接診金額、提示后仍開(kāi)處方率,、提示后仍開(kāi)處方金額,、使用率,、深度使用率、月次均費(fèi)用,、提示率,、控制違規(guī)次數(shù)、控制違規(guī)金額,。以上項(xiàng)目做為審核人員概要分析的基本依據(jù),。
在審核人員鎖定某醫(yī)師后，針對(duì)該醫(yī)師進(jìn)行詳細(xì)審核,，系統(tǒng)提示違規(guī)人員基本情況,、近期的處方情況及處方明細(xì)情況。審核人員對(duì)違規(guī)費(fèi)用明細(xì)拒付操作,，處方明細(xì)上的拒付金額依據(jù)費(fèi)用明細(xì)匯總,。
2、分中心復(fù)核
復(fù)核人員可以選擇查看拒付記錄,，有修改拒付結(jié)果的權(quán)利,，保留初審結(jié)果。系統(tǒng)具有批量復(fù)核功能,。
3,、分中心復(fù)核匯總
復(fù)核完成后，分中心按月操作復(fù)核匯總,，匯總信息包括醫(yī)院名稱,、級(jí)別、拒付金額,、拒付數(shù),、拒付率、疑點(diǎn)數(shù),、涉及醫(yī)師數(shù),、接診人數(shù)、發(fā)生金額等,。
4,、調(diào)整支付
醫(yī)院對(duì)上月的預(yù)警平臺(tái)審核拒付的醫(yī)療費(fèi)在3個(gè)月之內(nèi)提出調(diào)整支付申請(qǐng)，上傳至分中心預(yù)警審核平臺(tái),。分中心經(jīng)過(guò)初審,、復(fù)核、科長(zhǎng)審核,、分管主任審核,。經(jīng)市中心批準(zhǔn)后可進(jìn)行單家匯總。
(四)支付系統(tǒng)單家匯總
分中心完成預(yù)警平臺(tái)審核匯總操作后,，方能進(jìn)行支付系統(tǒng)單家匯總,。單家匯總表中增加篩查拒付金額,、預(yù)警拒付金額、調(diào)整支付金額,。醫(yī)院端可以下載拒付明細(xì),。
(五)統(tǒng)計(jì)查詢功能
分中心可以統(tǒng)計(jì)查詢本轄區(qū)內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審核拒付信息、篩查審核信息,、預(yù)警提示信息等,。為分中心轄區(qū)監(jiān)管、指標(biāo)分配,、協(xié)議考核等提供參考依據(jù),。
五、權(quán)限調(diào)整及分配
(一)醫(yī)院端權(quán)限分配
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核平臺(tái)權(quán)限,，包括管理員,、醫(yī)保科,、院長(zhǎng),、科室主任、醫(yī)師,、藥師等不同權(quán)限,。權(quán)限分配應(yīng)遵循相互制約、信息安全原則,，經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)審批后,，網(wǎng)上向社保分中心備案。
(二)中心端權(quán)限分配
中心端權(quán)限分配包括管理人員,、業(yè)務(wù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)操作等,，權(quán)限分配應(yīng)遵循相互制約、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)和初審復(fù)核相分離的原則,。
六,、績(jī)效考核
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)門(mén)診聯(lián)網(wǎng)信息共享平臺(tái)預(yù)警系統(tǒng)使用情況納入日常協(xié)議管理及年度協(xié)議考核,，具體考核指標(biāo)施行數(shù)據(jù)化,，并納入?yún)f(xié)議。
分中心及結(jié)算中心聯(lián)網(wǎng)審核工作納入年度績(jī)效考核,，具體指標(biāo)量化并納入系統(tǒng)管理,。
本意見(jiàn)自下發(fā)之日起執(zhí)行。
2013年7月26日
(此件主動(dòng)公開(kāi))
天津市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心辦公室2013年8月5日印發(fā)
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