過去十多年間，本市醫(yī)療保障體系日趨完善,，覆蓋面持續(xù)擴(kuò)大,，待遇水平穩(wěn)步提高，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革發(fā)展,，實(shí)實(shí)在在地讓千萬百姓受益,，提升著人們幸福指數(shù)，但同時(shí)百姓就醫(yī)數(shù)量依然強(qiáng)勁增長(zhǎng),，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求更加巨大,，醫(yī)療保險(xiǎn)的泛福利化趨勢(shì)愈加明顯，基金壓力持續(xù)加大,。
本期“專家談醫(yī)保”,，記者對(duì)天津市醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)劉俊副秘書長(zhǎng)進(jìn)行了專訪，請(qǐng)他談一談對(duì)此現(xiàn)象看法和見解,。 “天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立于2001年,，經(jīng)過十多年的建設(shè)與發(fā)展，從職工到農(nóng)民工,，從職業(yè)人群到城鄉(xiāng)居民,，醫(yī)保改革的紅利不斷釋放，醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍逐漸增大，越來越多的人開始享受到醫(yī)保改革的成果,。
而此時(shí)我們卻發(fā)現(xiàn),，社會(huì)對(duì)醫(yī)保的認(rèn)識(shí)已經(jīng)發(fā)生了巨大的變化，泛福利化的傾向普遍存在,，嚴(yán)重影響了醫(yī)保的健康發(fā)展,，醫(yī)保運(yùn)行環(huán)境和秩序亟待引導(dǎo)和規(guī)范。”劉俊向記者介紹道,。淺析醫(yī)療保險(xiǎn)的泛福利化傾向劉俊分析,，“總的來說，醫(yī)療保險(xiǎn)的泛福利化傾向就是錯(cuò)誤地把醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)做一種社會(huì)福利,。從制度建設(shè)上,，希望許多不屬于醫(yī)療保障范圍的公共衛(wèi)生項(xiàng)目、特殊人群康復(fù),、養(yǎng)生保健項(xiàng)目,、疫苗接種等費(fèi)用也要求納入醫(yī)保支付范圍，甚至希望醫(yī)療保險(xiǎn)回歸福利性質(zhì),，取消醫(yī)保門檻費(fèi),、封頂線等體現(xiàn)費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制的規(guī)定；從就醫(yī)行為上,，體現(xiàn)為過了門檻費(fèi)就沖擊封頂線,，甚者則存藥倒藥、互刷醫(yī)?？?，這既浪費(fèi)了有限的醫(yī)保資源，也給不法分子以可乘之機(jī),，門診醫(yī)療費(fèi)支出已經(jīng)出現(xiàn)井噴態(tài)勢(shì),，醫(yī)保基金的健康發(fā)展受到嚴(yán)重影響,。”
劉俊分析,，造成當(dāng)前醫(yī)保泛福利化傾向的原因包括三個(gè)層面：一是便民惠民的政策刺激了就醫(yī)需求。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌,、門診統(tǒng)籌,、不斷提高報(bào)銷待遇等惠民政策，提高了全市醫(yī)療保障水平,；聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,、持卡就醫(yī)、即時(shí)報(bào)銷等便民措施,，給百姓的就醫(yī)診療提供極大的便利,。但這也導(dǎo)致就醫(yī)需求釋放集中,，醫(yī)療服務(wù)供給失序，醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng),。加之,，政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的政策解釋和宣傳工作還存在不足，使得百姓對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)產(chǎn)生了偏差,。二是對(duì)參保人員的就醫(yī)管理還不夠精細(xì),。盡管近年來醫(yī)保的監(jiān)督檢查、信息化建設(shè)以及付費(fèi)方式改革方面下了很大力度,，但總體上看,，醫(yī)療保險(xiǎn)管理依然是較為粗放式的。尤其是門診制度,，受就醫(yī)頻繁,，流動(dòng)性大，服務(wù)項(xiàng)目多樣化的特點(diǎn)影響,，本就難以管理,，加上醫(yī)藥行業(yè)不正之風(fēng)影響，更是造成過度醫(yī)療消費(fèi)現(xiàn)象十分突出,。面對(duì)日益加重的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，參保人只得將訴求寄托在醫(yī)療保險(xiǎn)上,。三是參保人員缺乏正確的醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)?，F(xiàn)行的醫(yī)保制度與原來的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療是完全不同的保障制度，但參保人依然還是習(xí)慣以傳統(tǒng)福利型醫(yī)療保障思維模式來審視和拷問現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)模式,。
需要強(qiáng)調(diào)的是,，現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度是疾病保險(xiǎn)，不是社會(huì)福利,，社會(huì)福利的基本原則是人人有份,、等額享有，而醫(yī)療保險(xiǎn)基本原則是大數(shù)法則,、社會(huì)共濟(jì),。參保人的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)參保人群的發(fā)病概率測(cè)算得來，并非每個(gè)人都生病,，否則醫(yī)?；鸱堑粫?huì)有結(jié)余以抵御不可預(yù)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)，就連當(dāng)年真正生了大病的參保人也無法得到有效保障,，基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān),、互助共濟(jì)的目的就更加無從談起。謹(jǐn)防泛福利化傾向推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革劉俊認(rèn)為,，“其實(shí),，從門診報(bào)銷設(shè)計(jì)的初衷來看,，主要是對(duì)普通常見疾病門診治療的保障。而對(duì)患有特定慢性疾病的參保人員,，可以按照門診特殊病予以保障,，也可通過家庭病床進(jìn)行治療，報(bào)銷待遇與住院相當(dāng),。對(duì)于因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，還可以通過意外傷害附加保險(xiǎn)制度予以報(bào)銷。對(duì)于低保和特殊困難家庭人員,，則可通過醫(yī)療救助制度予以保障,。
總的來看，天津市門診保障制度基本可以滿足絕大部分參保人員的醫(yī)療需求,，但仍不可避免存在少數(shù)患慢病,、重病的參保人員門診報(bào)銷額度不足的問題。要解決這些問題,，我認(rèn)為從以下五個(gè)方面入手,，加大改革力度：一是探索推進(jìn)門診人頭付費(fèi)制度，通過正向激勵(lì)的方式,，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)管控醫(yī)療服務(wù)成本,，合理施治，切實(shí)減輕參保人群的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),；二是按照量力而行,、盡力而為的原則，隨著我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展,、醫(yī)?；I資水平和保障能力的增加，適時(shí),、穩(wěn)步提高參保人員的醫(yī)保待遇水平,；三是繼續(xù)加大對(duì)特殊困難群體的幫扶力度，通過醫(yī)療救助制度和對(duì)特殊困難人員的醫(yī)療救助解決實(shí)際困難,；四是對(duì)門診用藥實(shí)行單獨(dú)管理,，拆零銷售，同時(shí)重點(diǎn)查處亂開藥,、亂檢查等違規(guī)行為,，從源頭上治理，減輕群眾負(fù)擔(dān),，維護(hù)基金安全,；五是進(jìn)一步加大對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳力度，普及正確的醫(yī)療保險(xiǎn)理念,，讓百姓充分了解醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的情況,、特點(diǎn)和規(guī)律,，樹立正確醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)。”
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