2015年全市醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)工作的總體要求是：
以十八屆三中,、四中全會(huì)精神為指導(dǎo)，全面落實(shí)全市人力社保工作會(huì)議部署,，堅(jiān)持改革創(chuàng)新和依法行政,，堅(jiān)持保障和改善民生，完善制度體系,，加強(qiáng)精細(xì)化管理,，優(yōu)化經(jīng)辦程序，夯實(shí)發(fā)展基礎(chǔ),，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)事業(yè)可持續(xù)發(fā)展,。
一、圍繞基金平衡,，深入推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)制度改革繼續(xù)全面準(zhǔn)確落實(shí)醫(yī)?？傤~管理辦法，堅(jiān)持公正,、公開(kāi),、透明，堅(jiān)持總量控制,，做好2014年度基金清算和2015年度基金分配,。建立醫(yī)療保險(xiǎn)總額管理考核體系。制定糖尿病門(mén)特鑒定中心考核辦法和糖尿病門(mén)特人頭付費(fèi)考核管理辦法,。以基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主,，逐步推廣糖尿病門(mén)特人頭付費(fèi)制度。加快制定其他門(mén)特病按病種按人頭付費(fèi)的辦法,，成熟一個(gè)推廣一個(gè),。
二、全面梳理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,，落實(shí)依法行政要求組織醫(yī)保各部門(mén)從政策,、經(jīng)辦、監(jiān)管三個(gè)方面系統(tǒng)梳理現(xiàn)行職工醫(yī)保相關(guān)政策，依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》和《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》完善職工醫(yī)保政策體系,，并制定出臺(tái)相應(yīng)的實(shí)施細(xì)則和經(jīng)辦管理辦法,。
三、配合深化醫(yī)改工作,，做好醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)出臺(tái)支持濱海新區(qū)公立醫(yī)院改革的醫(yī)保配套政策,。適應(yīng)藥品價(jià)格改革要求，研究出臺(tái)完善醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的政策措施,。按照全市統(tǒng)一部署推動(dòng)村衛(wèi)生室醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,。
四、加快“兩定三目”標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè),，提升精細(xì)化管理水平研究借鑒招投標(biāo)模式,，調(diào)整完善新增定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法。開(kāi)發(fā)醫(yī)保“兩定”網(wǎng)管系統(tǒng),，實(shí)現(xiàn)對(duì)“兩定”信息的常態(tài)化管理,。探索醫(yī)保藥品編碼系統(tǒng)在醫(yī)保監(jiān)督、藥品使用狀況評(píng)估方面的應(yīng)用,。著手開(kāi)發(fā)診療項(xiàng)目的編碼系統(tǒng),。制定醫(yī)用耗材的準(zhǔn)入目錄，并進(jìn)行編碼系統(tǒng)開(kāi)發(fā),。制定院內(nèi)制劑,、中藥飲片管理目錄。
五,、改進(jìn)監(jiān)管服務(wù)方式,，推進(jìn)維護(hù)就醫(yī)診療秩序升級(jí)改造醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)行為監(jiān)管與費(fèi)用趨勢(shì)監(jiān)控并重,。啟用現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)法移動(dòng)終端,，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控與現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管的有機(jī)結(jié)合。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療(工傷)保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)監(jiān)控,。探索開(kāi)展村衛(wèi)生室刷卡就醫(yī)實(shí)時(shí)監(jiān)控,。繼續(xù)開(kāi)展醫(yī)保專項(xiàng)檢查，實(shí)現(xiàn)“技防網(wǎng),、法防網(wǎng),、群防網(wǎng)”的三網(wǎng)融合。落實(shí)人社部和公安部加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐案件查處和移送工作要求,，建立案件移送機(jī)制。啟動(dòng)門(mén)診藥品拆零銷(xiāo)售工作試點(diǎn),。
六,、全面實(shí)現(xiàn)住院費(fèi)用每日上傳和醫(yī)療費(fèi)用智能化審核，優(yōu)化審核模式以每日上傳費(fèi)用清單作為參保患者出院結(jié)算依據(jù),，狠抓上傳數(shù)據(jù)質(zhì)量,，做好審核規(guī)則庫(kù)的制定和維護(hù)。研究跨年度住院費(fèi)用結(jié)算記賬方法,，實(shí)現(xiàn)跨年度住院費(fèi)用一次結(jié)算,、一次審核。
七,、貫徹異地就醫(yī)結(jié)算要求,，加快信息化平臺(tái)建設(shè)按照京津冀協(xié)同發(fā)展重大戰(zhàn)略部署和人社部等部門(mén)做好異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的要求，會(huì)同京冀研究異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái),，完善異地就醫(yī)結(jié)算管理政策和運(yùn)行機(jī)制,，研究開(kāi)發(fā)信息化管理系統(tǒng)。
八,、完善生育保險(xiǎn)制度,，提升管理效率落實(shí)生育醫(yī)療費(fèi)付費(fèi)新辦法，由按定額付費(fèi)改為按產(chǎn)次付費(fèi),，標(biāo)準(zhǔn)為職工每產(chǎn)次3800元,、居民每產(chǎn)次2280元，同時(shí)將居民生育保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)水平由按照職工生育保險(xiǎn)待遇的50%調(diào)整為60%,。研究生育津貼社會(huì)化發(fā)放政策,。進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民生育保險(xiǎn)政策體系，為提升生育保險(xiǎn)立法層次做好準(zhǔn)備,。
九,、開(kāi)展醫(yī)保政策評(píng)估，評(píng)價(jià)制度運(yùn)行績(jī)效探索建立醫(yī)保政策評(píng)估和問(wèn)效機(jī)制,，重點(diǎn)評(píng)估醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理、糖尿病人頭付費(fèi),、生育保險(xiǎn)和醫(yī)保藥品等政策執(zhí)行效果,。建立適合政策評(píng)估的統(tǒng)計(jì)分析軟件系統(tǒng)。通過(guò)評(píng)估,，探索建立專家論證,、公眾參與、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的醫(yī)保決策機(jī)制,。
十,、創(chuàng)新參保繳費(fèi)方式，提高醫(yī)療生育保險(xiǎn)覆蓋面探索全民參保登記制度,，在單位職工通過(guò)網(wǎng)上繳費(fèi)的基礎(chǔ)上,，積極推動(dòng)城鄉(xiāng)居民網(wǎng)上繳費(fèi),。提前做好2016年度城鄉(xiāng)居民，特別是學(xué)生兒童參保工作,。年末,，醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)要達(dá)到1025萬(wàn)人，參保率穩(wěn)定在95%以上,。生育保險(xiǎn)參保人數(shù)要達(dá)到779萬(wàn)人,。
十一、落實(shí)新的籌資標(biāo)準(zhǔn),，提高基金保障能力自今年開(kāi)始,，將用人單位醫(yī)保費(fèi)率由10%調(diào)整為11%，其中公務(wù)員單位和參照公務(wù)員法管理單位費(fèi)率由9%調(diào)整為11%,；困難企業(yè)和城鎮(zhèn)個(gè)人費(fèi)率由7.3%調(diào)整為8%,。2015年度居民參保的人均政府補(bǔ)助提高150元，達(dá)到670元,，個(gè)人繳費(fèi)水平同步提高10元,，學(xué)生兒童為70元，成年居民分別為90元,、320元和620元,。按照國(guó)家和本市部署，及時(shí)研究確定2016年居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn),。
十二、增強(qiáng)居民醫(yī)保管理能力,，提高管理效能貫徹實(shí)施居民醫(yī)保若干意見(jiàn)和經(jīng)辦管理辦法,。加強(qiáng)學(xué)生醫(yī)保服務(wù)中心建設(shè)，提升服務(wù)水平,。規(guī)范學(xué)生醫(yī)保中心社?？ü芾砉ぷ鳌Ｌ岣邔W(xué)生醫(yī)療費(fèi)墊付報(bào)銷(xiāo)效率,。配合公立醫(yī)院改革,，將城鄉(xiāng)居民門(mén)急診就醫(yī)范圍擴(kuò)大到開(kāi)展公立醫(yī)院改革的二級(jí)醫(yī)院。
十三,、加強(qiáng)居民大病保險(xiǎn)和意外傷害附加險(xiǎn)的管理,，規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)做好2014年度居民大病保險(xiǎn)和意外傷害附加險(xiǎn)資金的清算工作。進(jìn)一步做好居民大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保,、醫(yī)療救助制度的銜接,，指導(dǎo)承保商業(yè)保險(xiǎn)公司做好經(jīng)辦服務(wù)工作,。整合規(guī)范學(xué)生兒童意外險(xiǎn)經(jīng)辦管理,，與承保意外傷害附加保險(xiǎn)的公司簽訂2015年度委托管理協(xié)議,。以重特大疾病為重點(diǎn)，落實(shí)大病保險(xiǎn)特殊救助機(jī)制,。
十四、完善醫(yī)療補(bǔ)助和醫(yī)療救助政策,，做好經(jīng)辦銜接重新制定公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法,。繼續(xù)做好城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助的工作,，完善與基本醫(yī)保,、居民大病保險(xiǎn)制度的銜接和“一站式”服務(wù)。配合民政做好對(duì)特殊困難人員每半年一次的醫(yī)療救助工作,。
十五,、推進(jìn)駐津單位統(tǒng)籌管理，落實(shí)市級(jí)統(tǒng)籌會(huì)同市財(cái)政,、國(guó)資委制定部分行業(yè)企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)納入全市統(tǒng)籌管理實(shí)施辦法,。
十六、加大宣傳培訓(xùn)和科研力度,，提高輿論先導(dǎo)和決策科學(xué)性在局宣傳部門(mén)的指導(dǎo)下,，運(yùn)用醫(yī)保研究會(huì)媒體平臺(tái)，對(duì)新政策,、新措施和重點(diǎn)工作開(kāi)展深入,、系統(tǒng)地宣傳。繼續(xù)做好老年護(hù)理保險(xiǎn),、醫(yī)保誠(chéng)信管理機(jī)制等醫(yī)保課題研究,。
十七、全力做好建議提案答復(fù),，保證辦理質(zhì)量按時(shí)保質(zhì)完成“兩會(huì)”代表委員的建議和提案答復(fù)工作,，會(huì)辦件保證電話溝通，主辦件和單獨(dú)辦理件保證電話和見(jiàn)面溝通,，確保滿意率100%,。適時(shí)召開(kāi)由部分代表委員參加的醫(yī)保建議提案辦理專題會(huì)議。
十八,、發(fā)揮區(qū)縣人力社保部門(mén)職能作用,，做實(shí)基層醫(yī)保管理做好居民參保、“兩定”管理,、宣傳培訓(xùn)等方面的工作,。以居民醫(yī)保服務(wù)中心為基礎(chǔ)，在部分區(qū)縣探索增加醫(yī)保監(jiān)督檢查職能試點(diǎn),。
十九,、從細(xì)微抓起,，做好常規(guī)基礎(chǔ)工作做好“兩定”及藥品目錄異名庫(kù)信息維護(hù)工作。做好繳費(fèi)困難的用人單位的核實(shí)工作,，確保退休人員醫(yī)保待遇不受影響,。做好用人單位醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)“大病”轉(zhuǎn)“統(tǒng)賬”費(fèi)率調(diào)整工作。建立多部門(mén)處理信訪問(wèn)題例會(huì)制度,，及時(shí)化解矛盾,。
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