剛剛過去的2014年可謂是天津醫(yī)保改革發(fā)展關(guān)鍵一年,，面對基金收支有史以來最大壓力，剛性醫(yī)療費用的上漲趨勢,，防不勝防的欺詐騙保,，以及來自社會各方壓力，天津醫(yī)保堅持“合理控費,、精細(xì)管理,、社會化服務(wù)”理念，在改革上下功夫,，充分發(fā)揮市場配置資源的決定性作用,，廣謀眾議、運籌帷幄,、砥礪前行,，經(jīng)過一年艱苦努力，終于又見到了“一村的柳暗花明”,。
本期醫(yī)保?？?015年的第一期，按照往年的慣例,，我們對2014年的全市醫(yī)保工作做一回顧,，用其中六件大事來盤點我市過去一年的醫(yī)療保險工作，與廣大讀者分享天津醫(yī)保的成長之路,。
大病保險利惠百姓
【新聞背景】在全國范圍建立居民大病保險工作,，是國家做出的一項重要決策,，是新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點工作，是解決群眾“看病貴”問題的兜底制度,。4月23日,，天津市政府發(fā)布《天津市城鄉(xiāng)居民大病保險辦法》，規(guī)定從今年7月1日正式實施,，同時市政府通過招標(biāo)采購的方式,，確定了4家保險公司承保大病保險。
【大事回顧】天津市大病保險的運作方式采取“政府購買,、聯(lián)合經(jīng)辦,、風(fēng)險均擔(dān)”，市人力社保局委托陽光人壽,、人保健康,、中國人壽、光大永明四家商業(yè)保險聯(lián)合經(jīng)辦,，并設(shè)立“天津市城鄉(xiāng)居民大病保險服務(wù)中心”,，作為大病保險經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)，四家承保保險公司獨立核算,，自負(fù)盈虧,。
大病保險實行全市統(tǒng)籌，保險資金從居民基本醫(yī)療保險基金劃撥籌集,。參保人員住院(含門診特定疾病)治療,，符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)2萬元到30萬元的醫(yī)療費用享受報銷，最高報銷比例達(dá)到70%,。
同時,，參保人員大病醫(yī)療費用實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，個人只需承擔(dān)應(yīng)由本人負(fù)擔(dān)的費用,。對納入城鄉(xiāng)醫(yī)療救助范圍的民政優(yōu)撫,、低保、特殊困難,、重度殘疾等困難群體人員,，依次按照基本醫(yī)療保險、大病保險,、醫(yī)療救助的順序結(jié)算醫(yī)療費用,。在擴(kuò)大政策待遇的同時，極大地方便了百姓,。
【實施成效】截至2014年年底,，全市已有8463人享受到大病保險政策，醫(yī)保支付5305萬元。
籌資調(diào)標(biāo)保障基金
【新聞背景】截至2014年年底,，醫(yī)療保險總參保人數(shù)達(dá)到1023萬人,，超額完成了全年參保1005萬人的目標(biāo)，其中職工醫(yī)保509萬人,，居民醫(yī)保514萬人,。在參保人數(shù)穩(wěn)步增長的同時，天津醫(yī)保也出現(xiàn)了13年以來最大的基金壓力,，為了維持基金的收支平衡,，增強(qiáng)社會保險基金的保障能力，2014年,，我市分別對下一年度居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)和職工社保的繳費費率進(jìn)行了調(diào)整,，以促進(jìn)制度的可持續(xù)發(fā)展。
【大事回顧】一方面提高居民醫(yī)保2015年籌資標(biāo)準(zhǔn),，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)由600元提高到760元,，其中個人繳費由80元提高到90元，政府補(bǔ)助由520元提高670元,；另一方面提高職工醫(yī)保費率,，從2015年起，企事業(yè)單位費率由10%調(diào)整為11%,，公務(wù)員和參公管理單位由9%調(diào)整為11%,，困難企業(yè)和城鎮(zhèn)個人由7.3%調(diào)整為8%。
【實施成效】經(jīng)過一年的艱苦努力,，全年擴(kuò)面征繳目標(biāo)實現(xiàn)了預(yù)期，當(dāng)期基金實現(xiàn)了收支平衡且略有結(jié)余,，基金壓力暫時放緩,。
總額預(yù)算保駕護(hù)航
【新聞背景】2013年度，統(tǒng)籌基金收入120.42億元,，支出135.05億元,，基金負(fù)擔(dān)率達(dá)到了112%，為破解基金收支難題,，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金管理,，確保醫(yī)保制度的健康可持續(xù)發(fā)展，5月12日,，市人力社保局與市財政,、衛(wèi)生聯(lián)合印發(fā)《天津市基本醫(yī)療保險基金總額管理試行辦法》，開始在全市推行醫(yī)?；鹂傤~控制,。
【大事回顧】醫(yī)保基金總額管理辦法是對我市醫(yī)保支付制度乃至管理方式的一次重大調(diào)整。其核心是預(yù)算公開透明,，分配科學(xué)合理,，用精細(xì)化的指標(biāo)實現(xiàn)醫(yī)保的成本管理，通過“結(jié)余全部留用,、超支有限分擔(dān)”的調(diào)控措施,，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變發(fā)展模式，強(qiáng)化內(nèi)部成本管理,，控制醫(yī)療費用過快增長,，達(dá)到基金收支平衡、減輕參保人員個人負(fù)擔(dān)的目的,。
基金總額管理關(guān)鍵的三個環(huán)節(jié)就是基金分配,、指標(biāo)考核和年底清算。在基金分配方面,，我市結(jié)合九大因素,，將1243家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為39類，按照三年醫(yī)保數(shù)據(jù)分別占30%,、30%,、40%的比例計算加權(quán)平均值，分配指標(biāo),。指標(biāo)考核方面,，重點對藥占比、次均費用,、人次人頭比,、參保人員負(fù)擔(dān)水平以及患者滿意度等指標(biāo)進(jìn)行考核，并將考核結(jié)果作為與各定點服務(wù)機(jī)構(gòu)年度基金清算的主要參考,。年底清算方面,，采取“結(jié)余全部留用、超支有限分擔(dān)”的原則,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過控制服務(wù)成本實現(xiàn)的結(jié)余全部留用,；超支5%以內(nèi)、5%至10%之間,、10%至15%之間的,，基金分別分擔(dān)30%、20%,、10%,，超支15%以上的，基金不再分擔(dān),。
【實施成效】實施總額預(yù)算管理以來,，醫(yī)?？刭M成果顯著，各項醫(yī)療保險支出增幅下降明顯,，其中住院增幅為4.2%,，比上年下降了7個百分點；門特病增幅為14.8%,比上年下降了3.8個百分點,。
專項檢查精確打擊
【新聞背景】為規(guī)范就醫(yī)診療行為,、加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)督管理，在市人力社保局,、市衛(wèi)生局,、市食藥監(jiān)局達(dá)成共同控制醫(yī)療費用不合理增長和嚴(yán)厲打擊各種欺詐騙保行為共識的基礎(chǔ)上，年初,，市人力社保局制發(fā)了《2014年度全市醫(yī)保定點服務(wù)機(jī)構(gòu)專項監(jiān)督檢查工作方案》,，在全市范圍內(nèi)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店全面開展專項監(jiān)督檢查。
【大事回顧】此次專項檢查工作,，各區(qū)縣人力社保局,、市社保中心及分中心齊上陣，同時還聯(lián)合市衛(wèi)生局,、市食藥監(jiān)局和其他相關(guān)職能部門一同開展,。專項檢查行動并沒有采取拉網(wǎng)、掃街式的檢查,，而是緊緊依托醫(yī)保實時監(jiān)控系統(tǒng)對全市定點服務(wù)機(jī)構(gòu)費用情況進(jìn)行海量數(shù)據(jù)篩查分析,，有針對性地對費用異常增長的138家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和94家定點零售藥店進(jìn)行實地檢查，做到了精準(zhǔn)定位,、精確打擊,。
【實施成效】一年來，先后約談了440家定點服務(wù)機(jī)構(gòu),、立案查處254家定點服務(wù)機(jī)構(gòu),；對412名醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師(藥師)提出警示，依法處理116名醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師(藥師),；累計追回基金1055.54萬元，處罰448.04萬元,，避免基金損失近2億元,，有效地保護(hù)了醫(yī)保基金安全,，維護(hù)了百姓權(quán)益,，使就醫(yī)診療行為更趨規(guī)范。
藥品代碼數(shù)字管理
【新聞背景】歷經(jīng)一年研究,，一年轉(zhuǎn)化,，一年信息采集，2014年9月10日，天津市社會保險藥品分類與代碼管理系統(tǒng)正式上線運行,，至此天津市社會保險藥品有了自己的“數(shù)字身份證”,，天津醫(yī)保信息管理步入了數(shù)字化、標(biāo)準(zhǔn)化的新紀(jì)元,。
【大事回顧】早在2011年,，天津就著手以藥品目錄為突破口，由市醫(yī)療保險研究會專門設(shè)立課題研究藥品目錄代碼管理,，加快醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè),；2012年，按人社部要求,，開始課題研究成果轉(zhuǎn)化,，開發(fā)“天津市社會保險藥品分類與代碼管理系統(tǒng)”；2013年,，市人力社保局發(fā)布92號文件,，正式啟動藥品代碼管理工作，通過管理系統(tǒng)開始采集藥品信息,；2014年8月,，市人力社保局《關(guān)于實行社會保險藥品目錄代碼管理的通知》的發(fā)布，標(biāo)志著藥品分類代碼管理系統(tǒng)正式上線,，首批上線異名庫內(nèi)藥品品規(guī)6433條,。截至目前共采集2323家藥品企業(yè)信息，審核通過并上線運行異名庫內(nèi)藥品品規(guī)7252條,。同時,，系統(tǒng)內(nèi)還收錄了近3萬條自費藥品信息。
【實施成效】藥品代碼管理是醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)化管理的重要部分,，為以后醫(yī)療保險宏觀決策,、數(shù)據(jù)分析、監(jiān)督檢查以及國家推行的異地就醫(yī)結(jié)算提供支持,。醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)化是數(shù)據(jù)整理分類的過程,，通過藥品代碼管理，進(jìn)一步提高了數(shù)據(jù)質(zhì)量,，提升了管理水平,，真正意義上實現(xiàn)了信息管理的精細(xì)化、制度化,、體系化,。
網(wǎng)媒宣傳服務(wù)公眾
【新聞背景】隨著網(wǎng)絡(luò)時代的到來和移動互聯(lián)的迅猛發(fā)展,信息的傳播與交流方式都發(fā)生了巨大的變化,單純依靠傳統(tǒng)的紙介媒體已經(jīng)不足以滿足醫(yī)保宣傳工作的需要。因此2014年,，相繼開發(fā)上線“天津醫(yī)?！笔謾C(jī)APP和“天津醫(yī)?！蔽⑿殴卜?wù)訂閱號兩大網(wǎng)媒宣傳平臺。
【大事回顧】為了更好地實現(xiàn)醫(yī)保公共服務(wù)職能,，實現(xiàn)醫(yī)保管理和便民服務(wù)的融合,。2014年4月，市人力社保局開發(fā)“天津醫(yī)?！笔謾C(jī)客戶端(APP)軟件,，并上線使用。此款A(yù)PP包括政策法規(guī),、醫(yī)師藥師,、醫(yī)保定點、醫(yī)保目錄,、相關(guān)服務(wù)五大板塊,，其內(nèi)容集合全市3萬余名醫(yī)師、藥師,，1300余家定點醫(yī)院,、藥店，10718條醫(yī)保藥品及診療項目的詳細(xì)信息,，并圍繞這些信息的大眾應(yīng)用開發(fā)了很多便民設(shè)計,。不僅方便了參保人員的就醫(yī)購藥、政策查詢,，還將成為天津醫(yī)保點對點監(jiān)管的重要平臺和渠道,。5月，市醫(yī)療保險研究會在微信公眾平臺上開通了“天津醫(yī)?！蔽⑿殴娪嗛喬?。通過醫(yī)保專刊,、醫(yī)保通告,、醫(yī)保公開課、醫(yī)保新動態(tài)等欄目,，將天津醫(yī)?；菝裾吆托聞討B(tài)，以快捷的形式傳遞給百姓,。
【實施成效】自兩大網(wǎng)媒宣傳平臺上線后,，已有近萬人使用和關(guān)注“天津醫(yī)保”,，移動終端帶動了紙媒和網(wǎng)媒的宣傳，已成為天津醫(yī)保宣傳的新媒介,。
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