一、對醫(yī)療保險發(fā)展階段的基本認識
任何事物都有其發(fā)生,、發(fā)展和演變的過程,。而不同的發(fā)展階段，其面臨形勢不同,，主要任務(wù)不同,，發(fā)展理念也不同。觀察天津醫(yī)療保險的發(fā)展歷程,，當前的發(fā)展狀態(tài),、發(fā)展環(huán)境以及社會對醫(yī)療保險的需求，已經(jīng)與2001年起步時期有了顯著的差異,，可以說天津醫(yī)療保險已經(jīng)進入了一個新的發(fā)展階段,。經(jīng)過分析可以看出，與全國絕大多數(shù)地區(qū)一樣,，天津市醫(yī)療保險制度建立的主要背景是國企改革的不斷深化,、社會保障制度的缺失和后來的城鄉(xiāng)一體化發(fā)展。主要任務(wù)是加大統(tǒng)籌力度、提高統(tǒng)籌層次,、增強保障能力,、提高保障水平，因此籌資和擴面是當時發(fā)展的主題,。主要理念是不斷把統(tǒng)籌結(jié)合的現(xiàn)代保險模式運用到不同群體的保障上,，在此期間，天津逐一破解了不同群體的保障問題,，政策板塊化問題,，塘沽區(qū)、開發(fā)區(qū)醫(yī)保制度與全市并軌問題,，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的整合問題,。實現(xiàn)了制度統(tǒng)籌、市級統(tǒng)籌和城鄉(xiāng)統(tǒng)籌,，建立了較為完整的經(jīng)辦體系和信息化網(wǎng)絡(luò),。其間制度的發(fā)展也經(jīng)歷了起步、延伸和完善三個小的階段,。
從2009年開始,，與全國所有地區(qū)一樣，天津醫(yī)療保險發(fā)展的主要背景變成了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,。主要任務(wù)是實現(xiàn)基金的收支平衡,。我們發(fā)現(xiàn)，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革越深入,，醫(yī)?；疬@一資源的稀缺性越突出，各方面對基礎(chǔ)性管理工作的需求越大,，工作層面越向外圍擴展,，外部人群參與的趨勢越明顯。其根本原因在于,，隨著制度建設(shè)接近飽和,，基金增長也接近瓶頸，而在就醫(yī)人群接近全社會人口總值之后,，醫(yī)療需求開始井噴式釋放,，其就醫(yī)行為的多樣性、診療行為的專業(yè)性,、以及兩者交織之后的復(fù)雜性,，對行政式的醫(yī)保管理和壟斷經(jīng)營的醫(yī)療體系均提出了嚴峻挑戰(zhàn)，很多制度和政策的正當性正在不斷受到質(zhì)疑和沖擊,。能否運用社會治理的理念和手段,，還原醫(yī)療保險的社會領(lǐng)域?qū)傩跃妥兊姆浅Ｃ舾卸P(guān)鍵,。
基于此，我有三點認識,。第一點,，是從供需角度說，醫(yī)療保險的發(fā)展是否可以概括為三個大的階段,，也就是供需關(guān)系建立期,、供需關(guān)系緊張期和供需關(guān)系平衡期。三期發(fā)展的主線是資金,，所謂供需關(guān)系建立是指籌資和待遇支付制度架構(gòu)的搭建,；供需關(guān)系緊張是指籌資和待遇支付的矛盾加劇，基金收支出現(xiàn)不平衡狀態(tài),；而供需關(guān)系平衡則是指通過治理體系的完善,，使維系供需關(guān)系的制度得以穩(wěn)固，籌資和待遇支付的矛盾緩解到可以接受的程度,，基金收支基本平衡。第二點,，在不同發(fā)展階段,，醫(yī)療保險的內(nèi)外部特征并不相同，其綜合效應(yīng)影響著醫(yī)療保險的發(fā)展走勢,，所以我們不能試圖跨階段發(fā)展,，任何不符合階段特征的做法都會延緩我們的發(fā)展進程，增加我們的發(fā)展成本,。第三點,，在階段轉(zhuǎn)換的過程中，需要迅速更新發(fā)展理念,，如果我們不能把握好階段性的主要任務(wù)和特征,，很多事情都會變的非常棘手；如果沒有能被各方普遍接受的指導(dǎo)思想,，很容易在小問題上打轉(zhuǎn),，迷失前進的方向。即使有相對明確的目標,，也會被各種橫生的枝節(jié)輕易打斷前進的步伐,。
二、對醫(yī)療保險治理現(xiàn)狀的初步認識
目前階段,，天津的主要任務(wù)是實現(xiàn)基金平衡,。但我認為基金不平衡只是問題的表象，醫(yī)患保三方的定位不準才是問題的實質(zhì),，說到底是各自主體地位的問題,。人們一般認為,，保方是參保者的利益代表，于是采取普遍接受行政管理的理念,，也基本采取行政管理的方式,。也就是說，政府以其行政強制力實現(xiàn)了醫(yī)療保險所需的籌資,，并且自然的以行政強制力管理醫(yī)療保險的支付,。實踐證明，行政強制力在第一階段是極其有效的,。但事實也一再告訴我們,，目前階段的各種矛盾也在源源不斷的聚集到政府身上，在新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的形勢下,，醫(yī)療保險毫不意外的成為各方關(guān)注的焦點,，各種矛盾集中交匯，各種需求層出不窮,，在整個醫(yī)藥衛(wèi)生體制中醫(yī)療保險已成為孤舟獨槳,，處境十分艱難。當然這其中有醫(yī)療衛(wèi)生體系的問題,，但行政管理方式也讓政府的責任越背越重,。中國醫(yī)療保險研究會會長王東進在2006年就提出過政府在社會保險中的責任是有限責任，不是無限責任,，否則就會把保險辦成福利?，F(xiàn)在理解這句話，這其中既包括資金的責任,，也包括管理的責任,。
在資金方面，我們現(xiàn)在的所謂支付制度依然是資金撥付,，而資金撥付依然是財政預(yù)算撥款式的劃撥,。支付制度要求的所謂的協(xié)商談判、購買服務(wù)根本就沒有實現(xiàn),。我們習慣于以基金之需代替患者之需,，以基金規(guī)模代替供應(yīng)規(guī)模。實際上醫(yī)院所有的收入并不全部來自醫(yī)保,，財政就更少,，而患者也有自費部分。在管理方面,，我們所有協(xié)議指標的一再細化,，同樣是基于行政管控模式的行為導(dǎo)向。這些從基金利益出發(fā)的指標下達到醫(yī)院之后,，就形成了醫(yī)院管理的準則,、醫(yī)生治療的準則和患者就醫(yī)的準則,。而事實是面對這些指標，醫(yī)院,、醫(yī)生和患者都在以各種手段試圖繞開指標的限制,，逃避指標背后的行政管理。
行政管理的基本前提是資源獨占,，實現(xiàn)的方式是管制和服從,，行政主體利益代表了所有主體的利益。如果說醫(yī)?；鹜耆珌碜哉斦Y金,，醫(yī)院收入完全來自于醫(yī)保支付，那這種定位是不錯的,。但事實并非如此,。也就是說，權(quán)利并非來自一方,。權(quán)利的來源不同,，主體的利益就不同，實現(xiàn)利益的方式不是基于單一行政管理下的執(zhí)行,。相反,，社會化治理是不取代任何一方的基本角色利益，也并不以一方的利益導(dǎo)向為所有各方的利益導(dǎo)向和行為導(dǎo)向,。行政管理是基于組織內(nèi)部，注重的是效率,，其作用的機制是管制和服從,。社會治理是基于組織之間，更重公平,，其作用的機制是博弈,。事實不斷告訴我們，以組織內(nèi)部的管制和服從去解決組織之間的協(xié)調(diào)運轉(zhuǎn),，其成本可能會更高,。
面對當前階段的主要任務(wù)，我們需要改變以行政治理取代社會治理的現(xiàn)狀,，尋找一種從目前單一的行政管理向多元的社會治理轉(zhuǎn)換的辦法和途徑,。基于社會治理理念,，醫(yī)保應(yīng)是一個大的平臺,，開放才是醫(yī)保治理結(jié)構(gòu)的基本價值取向，以資金的力量建立各方博弈的規(guī)則,，實現(xiàn)醫(yī)?；饘ζ渌Y金的引導(dǎo)和撬動,，并為各方在博弈中實現(xiàn)各自利益提供基本的服務(wù)性支持，我認為,，這才應(yīng)當是未來醫(yī)保管理的方向,。
認識三：對醫(yī)療保險支付制度的再認識
當前階段，天津選擇了用加快支付制度改革,，來栓住快速擴張的醫(yī)療機構(gòu)和快速增長的醫(yī)療費用,。我認為要真正落實社會治理下的支付制度改革，而非行政管控下的支付制度改革,，需要澄清兩點認識,。
一是初次分配和二次分配的關(guān)系。醫(yī)療保險是社會醫(yī)療資源分配的一種方式,，總體上類似稅收后的財政支出,，屬于二次分配。但是在患者的一次就醫(yī)過程中,，初次分配和二次分配同時存在,，更兼有醫(yī)院藥品采購等醫(yī)藥市場交易行為，也應(yīng)該歸屬初次分配范疇,。二次分配強調(diào)的是公平,，初次分配強調(diào)的是效率。為此處理好初次分配和二次分配是落實支付制度改革的關(guān)鍵,。支付制度的第一層要義是實現(xiàn)籌資水平和報銷水平的宏觀對應(yīng),，這里主要應(yīng)該發(fā)揮二次分配的規(guī)則和功能。第二層要義是調(diào)控醫(yī)療市場的交易行為,，主要發(fā)揮初次分配的規(guī)則和功能,。
二是報銷比例和交易價格的關(guān)系。醫(yī)院經(jīng)過定點,，患者通過繳費,，就具備了在醫(yī)療保險框架下交易的資格，并沒有確定事實上的交易關(guān)系,。在實際的交易過程中,，有兩個非常關(guān)鍵的因素，就是報銷比例和醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療產(chǎn)品的交易價格,。我們認為,，報銷比例只是政策規(guī)定名義待遇，或說是名義權(quán)利,；而真正的待遇或說權(quán)利的實現(xiàn)要靠支付制度,。而支付制度又受到相關(guān)服務(wù)和產(chǎn)品價格的影響。
現(xiàn)實中存在三個方面的誤區(qū),。一方面是用報銷比例替代了交易價格,。從醫(yī)院角度看,，如果按照名義待遇計算，各家醫(yī)院只要提供了“三目”內(nèi)的服務(wù),，就可以按照名義待遇計算其應(yīng)得的回報,。實際交易并不是這樣，不同級別的醫(yī)療服務(wù)有差異,，同級別的醫(yī)療服務(wù)同樣也有差異,。這種差異在支付上，統(tǒng)統(tǒng)都被參保人的名義待遇抹平了,。從患者角度看,，在實際的就醫(yī)中，患者也會在同一價格下去找更好的服務(wù),，患者的最大利益就是高級別的醫(yī)院,、高質(zhì)量的醫(yī)療，至于服務(wù)是否高質(zhì)量還在其次,。實際上拉開不同級別醫(yī)院的報銷比例的做法,，也是用參保者名義待遇替代價格的做法。另一方面是真正的產(chǎn)品和服務(wù)價格都是政府管制定價,，而且長期不變,，藥品價格也好，診療項目價格也好,，均是如此,。這樣的價格不會起到市場的調(diào)節(jié)作用，這就導(dǎo)致醫(yī)療市場更多的被報銷比例所調(diào)節(jié),。第三方面是在交易過程中,，資金的支付是以醫(yī)療服務(wù)的交付為前提條件的，而醫(yī)療服務(wù)交付的是以患者評價為基礎(chǔ)的,，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)評價沒依據(jù)，患者評價又沒有足夠的信息,。因為衛(wèi)生部門對醫(yī)院的行政壟斷加上醫(yī)院本身的技術(shù)壟斷,，讓經(jīng)辦機構(gòu)和患者都處于信息的劣勢地位。信息不對稱造成了患者和基金諸多權(quán)益被侵害,。在此情形下,，我們只能或被迫依賴經(jīng)辦協(xié)議指標，試圖以行政式管控來改變甚至取代醫(yī)療行為和患者就醫(yī)行為,。
目前的支付制度采取的總額控制管理的階段,，以類似財政預(yù)算的方式計劃性的實現(xiàn)與籌資相平衡，同時實現(xiàn)在醫(yī)療機構(gòu)之間的分配,。
認識四：對醫(yī)療保險風險中確定性的重新認識
醫(yī)療保險建立的基本前提是患者就醫(yī)過程中產(chǎn)生的資金風險,。醫(yī)療保險防范風險的基本理念是增加風險中的確定性,。在醫(yī)療保險發(fā)展的第一階段，通過共濟互助,，將個體醫(yī)療費用的風險與全社會經(jīng)濟發(fā)展水平,、政府財政收入和個體居民可支配收入的增長掛鉤，增強費用來源的確定性,。
在醫(yī)療保險發(fā)展的第二階段,，支出領(lǐng)域的風險則完全不同，影響醫(yī)療費用的不確定性因素很多,，生活方式不確定,，健康狀況預(yù)期的不確定，就醫(yī)不確定,，就醫(yī)成本不確定性,，醫(yī)療行為不確定性，治療效果不確定性,，復(fù)發(fā)幾率的不確定性,，等等。住院方面,，雖然大病的發(fā)病率相對固定,，但醫(yī)療費用發(fā)生的多少很不確定，門診的醫(yī)療費用雖然相對確定,，但分散就醫(yī)的模式,，使得門診醫(yī)療交易具有很大的不確定性。在此之外,，壟斷導(dǎo)致的信息不對稱更加劇了不確定性,。這些不確定因素為醫(yī)療保險領(lǐng)域的各種侵權(quán)行為提供了天然的屏障，抗生素濫用就是個典型的例子,。為了增加確定性,，實現(xiàn)風險可控，醫(yī)保部門普遍采取“三目兩定”的辦法,。但是“三目”也好,，“兩定”也好，重準入輕管理的現(xiàn)狀本身也造成了諸多不確定因素,。
增強確定性應(yīng)該著眼于“三目兩定一結(jié)算”,。就三目而言，其實不同病種的用藥結(jié)構(gòu)不同,，用藥結(jié)構(gòu)中的基礎(chǔ)用藥不同,，檢查的方式和方法也不同。醫(yī)保應(yīng)當著眼于這些工作的細化，并向患者公開這些信息,，而不是把精細化的方向盯在協(xié)議指標上,。就兩定而言，定點機構(gòu)的所在區(qū)域,，當?shù)氐娜丝跀?shù)量和健康層次,、醫(yī)療資源數(shù)量和層次、病種的層次和數(shù)量,、治療費用的大小及其占醫(yī)?；鹂倲?shù)的比例，這些內(nèi)容都應(yīng)該成為醫(yī)保關(guān)注的重點,，予以評價,，并向患者公開，以引導(dǎo)患者的就醫(yī)行為,。就結(jié)算而言,，我認為目前有三點可行，一是實行總額預(yù)算,；二是對慢病患者實行簽約下的人頭付費,；三是加強數(shù)據(jù)的標準化。其中慢病患者的簽約可以增加確定性,，其本質(zhì)是從就醫(yī)選擇權(quán)入手,，降低就醫(yī)的隨意性，增加就醫(yī)流向的確定性,。如此醫(yī)院可以更多的掌握確定的患者人群,，醫(yī)生可以更多的掌握病人的身體狀況和病程的人群分布，給出更確定的治療流程,、更確定的治療成本,。
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