日前,，人社部胡曉義副部長在全國人力社保信息化工作座談會上強調(diào)指出,，信息化建設(shè)必須高舉創(chuàng)新的旗幟,，在思想理念,、體制機制,、工作內(nèi)容和工作形態(tài)方面進行創(chuàng)新,?？梢?ldquo;創(chuàng)新”一詞既是對過去信息化建設(shè)的經(jīng)驗總結(jié),，也是今后信息化建設(shè)的指導(dǎo)思想,。天津市的人力社保信息建設(shè)經(jīng)過十五年的發(fā)展,，已經(jīng)形成了覆蓋城鄉(xiāng)、功能完善的信息系統(tǒng),，支撐了所有人力社保業(yè)務(wù),。尤其是在醫(yī)療保險方面，在具備身份判斷,、信息登記,、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、墊付結(jié)算,、待遇審核,、支付匯總、誠信管理,、統(tǒng)計分析等八大功能的基礎(chǔ)上,，依然不斷創(chuàng)新，近年來又相繼開發(fā)了門診信息共享,、住院智能審核,、實時監(jiān)控分析等三大系統(tǒng)，進一步加強醫(yī)?；鸬陌踩院涂沙掷m(xù)性,。
門診信息共享——源頭預(yù)警
為有效遏制門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算中違規(guī)騙保行為發(fā)生，本市在建立門診實時監(jiān)控系統(tǒng)和門診聯(lián)網(wǎng)篩查審核系統(tǒng)的基礎(chǔ)上,，于2012年設(shè)計開發(fā)了門診信息共享系統(tǒng),，實現(xiàn)了醫(yī)生工作站對參保人員歷史就醫(yī)信息的查詢和預(yù)警。
通過門診信息共享系統(tǒng),，醫(yī)生可以實時調(diào)取中心數(shù)據(jù)庫內(nèi)參?；颊叩臍v史就診信息，實現(xiàn)與篩查審核系統(tǒng)及實時監(jiān)控系統(tǒng)的緊密鏈接,。醫(yī)療機構(gòu)既可以實時查詢協(xié)議指標運行情況,，醫(yī)師也可以在接診時，即時查詢患者3個月內(nèi)的就診信息,，對于重復(fù)就醫(yī),、過度開藥等違規(guī)行為,，以紅燈閃爍形式重點提示；此外還可將篩查審核信息以圖表形式提供給醫(yī)院管理者,，有助于他們實時關(guān)注本院醫(yī)師,、科室及指標運行情況，超指標時即時預(yù)警,，方便了醫(yī)院的自我管理,。
第四中心醫(yī)院反應(yīng)，門診信息共享系統(tǒng)對違規(guī)人員具有極強的震懾作用,，很多打算囤積藥品的非惡意騙保人員,，由于當醫(yī)生工作站預(yù)警提示后，主動放棄了購藥,；而惡意騙保的人員看到預(yù)警后,，頓時逃之夭夭。
住院智能審核——統(tǒng)一規(guī)范
住院醫(yī)療費一直采用參保人員出院后結(jié)算,、費用整體上傳,、經(jīng)辦機構(gòu)人工審核的支付模式。這一模式存在審核效率低下,、工作人員壓力大,、支付標準掌握不一致等弊端。為此,，本市在2013年開始在全市推行醫(yī)保智能審核系統(tǒng),。
該系統(tǒng)是將住院醫(yī)療費審核支付規(guī)范、藥品處方集,、“三目”限定癥,、衛(wèi)生行政主管部門的抗菌素應(yīng)用指南、藥品應(yīng)用時限等各項規(guī)章制度制成規(guī)范化程序,，建立智能審核規(guī)則庫,，然后把比對過的醫(yī)療費納入智能審核系統(tǒng)，不符合限定條件的費用明細,，系統(tǒng)自動拒付,，對可疑費用明細做標識，提示審核人員做重點審核,。
經(jīng)辦人員反映,，智能審核系統(tǒng)有效地解決審核人員疲于應(yīng)付堆積的審核數(shù)據(jù)，解放人力,；同時實現(xiàn)審核標準的一致性,，將審核人員的工作中心轉(zhuǎn)移至重點信息的審核，大大提高了審核效率,；此外還加大對醫(yī)療機構(gòu)診療行為的監(jiān)管力度,，使醫(yī)師的診療行為日趨規(guī)范,，保障了醫(yī)保基金的合理使用,。
實時監(jiān)控分析——精確打擊
2014年,，本市結(jié)合醫(yī)保監(jiān)管中積累的經(jīng)驗，在延續(xù)原系統(tǒng)設(shè)計功能的基礎(chǔ)上進一步創(chuàng)新,，打造了升級版的醫(yī)保實時監(jiān)控系統(tǒng),。新系統(tǒng)具備四個顯著特點：一是建立違規(guī)指數(shù)。將定點服務(wù)機構(gòu),、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師(藥師)和參保人員的違規(guī)行為進行系統(tǒng)規(guī)整,，按照違規(guī)行為的輕重分別賦予不同的分值，實行在線打分賦值,，形成醫(yī)師個人和服務(wù)機構(gòu)綜合違規(guī)指數(shù),。二是建立監(jiān)管風(fēng)向標,。升級后,，系統(tǒng)通過對全市醫(yī)院綜合違規(guī)指數(shù)分析和精確指向、定位異常變化趨勢情況,，為醫(yī)保監(jiān)督機構(gòu)及時調(diào)整不同工作期的監(jiān)管重點提供方向指引,，提高執(zhí)法針對性。三是啟用醫(yī)學(xué)知識庫和藥品分類代碼數(shù)據(jù)庫,。嵌入醫(yī)學(xué)知識庫,，對藥品用法用量、配伍禁忌,、對癥治療進行實時分析檢測,，嵌入醫(yī)保藥品分類代碼數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)藥品使用情況的精準分析,，實現(xiàn)監(jiān)管到片,、粒等最小劑型規(guī)格，提高監(jiān)管針對性,。四是啟用現(xiàn)場執(zhí)法移動手持終端,。通過對監(jiān)控系統(tǒng)的延伸，實現(xiàn)數(shù)據(jù)源之間的傳遞,、轉(zhuǎn)換,、集成等功能，為執(zhí)法人員核實參保人員,、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師(藥師)的身份,，確認違規(guī)騙保行為，調(diào)取保全證據(jù)等情況提供技術(shù)支持,。
創(chuàng)新沒有止境,，醫(yī)保信息化的道路依然任重道遠,。下一步，本市還將開始研發(fā)定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)誠信管理系統(tǒng),，著手建立醫(yī)用耗材代碼系統(tǒng),，逐步完善醫(yī)院制劑和中藥飲片信息化管理，全面推進天津醫(yī)保的信息化,、標準化,、精細化建設(shè)，提高醫(yī)療保險管理的水平和效率,，更好地促進醫(yī)療機構(gòu)診療行為的規(guī)范,，保障參保人員的權(quán)益，實現(xiàn)醫(yī)保制度的健康發(fā)展,。(作者單位：天津市人力資源和社會保障局信息中心)
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