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        一,、受試者信息

　　·合同研究總例數(shù)：

　　·已入組例數(shù)：

　　·完成觀察例數(shù)：

　　·提前退出例數(shù)：

　　·嚴重不良事件例數(shù)：

　　·已報告的嚴重不良事件例數(shù)：

　　二,、研究情況

　　·研究開始日期：

　　·最后1例出組日期：

　　·是否存在與研究干預(yù)相關(guān)的、非預(yù)期的嚴重不良事件：口是,，口否

　　·研究中是否存在影響受試者權(quán)益的問題：口否,，口是,，請說明：

　　·嚴重不良事件或方案規(guī)定必須報告的重要醫(yī)學(xué)事件已經(jīng)及時報告：口不適用，口是,，口否