編號(hào)：
試驗(yàn)用藥物名稱
中文名稱：
英文名稱：
藥 物 類 別
□中藥 □化學(xué)藥 □新生物制品 □放射性藥 □進(jìn)口藥 □其他
第 類
臨床研究分期
□Ⅰ期 □Ⅱ期 □Ⅲ期 □Ⅳ期 □生物等效性試驗(yàn) □臨床驗(yàn)證 □非干預(yù)性研究 □其他
劑型：
申辦單位
申請(qǐng)日期
臨床研究預(yù)期時(shí)間
年 月 至 年 月
批準(zhǔn)文號(hào)
臨床研究負(fù)責(zé)單位
病例數(shù)
例
臨床研究參加單位
適應(yīng)癥
相關(guān)資料
□ 臨床前研究資料 □ 已有的臨床療效及安全性資料 □ 其他
聯(lián)系人
姓名： 電話： Email：
機(jī)構(gòu)辦公室審批意見
備注
