第一章 基本要求
第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字,、符號(hào),、圖表、影像,、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷,。
第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診,、查體、輔助檢查,、診斷,、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料,，并進(jìn)行歸納,、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為,。
第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀,、真實(shí)、準(zhǔn)確,、及時(shí),、完整、規(guī)范,。
第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水,、碳素墨水,，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求,。
第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文,，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征,、疾病名稱等可以使用外文,。
第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整,，字跡清晰,，表述準(zhǔn)確，語句通順,，標(biāo)點(diǎn)正確,。
第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上,，保留原記錄清楚,、可辨，并注明修改時(shí)間,，修改人簽名,。不得采用刮、粘,、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡,。
上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。
第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫,，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名,。
實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱,、修改并簽名。
進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷,。
第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間,，采用24小時(shí)制記錄。
第十條對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng),，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書,。患者不具備完全民事行為能力時(shí),，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字,；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者,，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下,，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。
因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬,，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄,?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書,。
第二章 病歷書寫
第十一條門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊(cè)封面),、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告),、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等,。
第十二條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別,、出生年月日,、民族、婚姻狀況,、職業(yè),、工作單位、住址,、藥物過敏史等項(xiàng)目,。
門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別,、年齡,、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目,。
第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。
初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間,、科別,、主訴、現(xiàn)病史,、既往史,，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果,，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等,。
復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別,、主訴,、病史,、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷,、治療處理意見和醫(yī)師簽名等,。
急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
第十四條門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成,。
第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄,，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要,，并注明患者去向,。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄,。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行,。
第三章 住院病歷書寫
第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄,、病程記錄,、手術(shù)同意書、麻醉同意書,、輸血治療知情同意書,、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書,、醫(yī)囑單,、輔助檢查報(bào)告單、體溫單,、醫(yī)學(xué)影像檢查資料,、病理資料等。
第十七條入院記錄是指患者入院后,，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診,、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料,，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄,。可分為入院記錄,、再次或多次入院記錄,、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄,。
入院記錄,、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成,。
第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容,。
(一)患者一般情況包括姓名、性別,、年齡,、民族、婚姻狀況,、出生地,、職業(yè)、入院時(shí)間,、記錄時(shí)間,、病史陳述者。
(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間,。
(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生,、演變、診療等方面的詳細(xì)情況,，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫,。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況,、伴隨癥狀,、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化,，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等,。
1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn),、起病緩急,、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因,。
2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位,、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間,、程度,、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況,。
3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系,。
4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前,，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名,、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別,。
5.發(fā)病以來一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠,、食欲,、大小便、體重等情況,。
與本次疾病雖無緊密關(guān)系,、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄,。
(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況,。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史,、傳染病史,、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史,、輸血史,、食物或藥物過敏史等。
(五)個(gè)人史,，婚育史,、月經(jīng)史，家族史,。
1.個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地,，生活習(xí)慣及有無煙、酒,、藥物等嗜好,，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵,、放射性物質(zhì)接觸史,，有無冶游史。
2.婚育史,、月經(jīng)史：婚姻狀況,、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況,、有無子女等,。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù),、間隔天數(shù),、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡),，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況,。
3.家族史：父母,、兄弟、姐妹健康狀況,，有無與患者類似疾病,，有無家族遺傳傾向的疾病。
(六)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫,。內(nèi)容包括體溫,、脈搏、呼吸,、血壓,，一般情況，皮膚,、粘膜,，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官,，頸部,，胸部(胸廓、肺部,、心臟,、血管)，腹部(肝,、脾等),，直腸肛門，外生殖器,，脊柱,，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等,。
(七)?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r,。
(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果,，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查,，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。
(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況,，綜合分析所作出的診斷,。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí),，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷,。
(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。
第十九條再次或多次入院記錄,，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄,。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間,；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié),，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。
第二十條患者入院不足24小時(shí)出院的,，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄,。內(nèi)容包括患者姓名、性別,、年齡,、職業(yè)、入院時(shí)間,、出院時(shí)間,、主訴、入院情況,、入院診斷,、診療經(jīng)過、出院情況,、出院診斷,、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等,。
第二十一條患者入院不足24小時(shí)死亡的,，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名,、性別,、年齡、職業(yè),、入院時(shí)間,、死亡時(shí)間、主訴,、入院情況,、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過),、死亡原因,、死亡診斷,，醫(yī)師簽名等。
第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后,，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄,。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義,、上級(jí)醫(yī)師查房意見,、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見,、所采取的診療措施及效果,、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等,。
病程記錄的要求及內(nèi)容：
(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄,，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn),、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷),、診療計(jì)劃等。
1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史,、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析,、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。
2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn),，提出初步診斷和診斷依據(jù),；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析,。
3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排,。
(二)日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄,。由經(jīng)治醫(yī)師書寫,，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名,。書寫日常病程記錄時(shí),，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容,。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次,，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘,。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄,。對(duì)病情穩(wěn)定的患者,，至少3天記錄一次病程記錄,。
(三)上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷,、鑒別診斷,、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成,。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名,、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征,、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。
主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定,，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名,、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等,。
科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄,，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù),、對(duì)病情的分析和診療意見等,。
(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄,。內(nèi)容包括討論日期,、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù),、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等,。
(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄,。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成,；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期,、交班或接班日期,、患者姓名、性別,、年齡,、主訴、入院情況,、入院診斷,、診療經(jīng)過、目前情況,、目前診斷,、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃,、醫(yī)師簽名等。
(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí),，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后,，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄,。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外),；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期,、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期,，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室,，患者姓名,、性別、年齡,、主訴,、入院情況、入院診斷,、診療經(jīng)過,、目前情況、目前診斷,、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃,、醫(yī)師簽名等。
(七)階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng),，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié),。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期,，患者姓名,、性別、年齡,、主訴,、入院情況、入院診斷,、診療經(jīng)過,、目前情況、目前診斷,、診療計(jì)劃,、醫(yī)師簽名等。
交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié),。
(八)搶救記錄是指患者病情危重,，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,，并加以注明,。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施,、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等,。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷,、治療性操作(如胸腔穿刺,、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫,。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間,、操作步驟,、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利,、有無不良反應(yīng),，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名,。
(十)會(huì)診記錄(含會(huì)診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí),，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫,。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄,。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的,，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等,。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng),，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄,。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱,、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等,。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。
(十一)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié),。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情,、術(shù)前診斷、手術(shù)指征,、擬施手術(shù)名稱和方式,、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng),，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等,。
(十二)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下,，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論,。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征,、手術(shù)方案,、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù),、具體討論意見及主持人小結(jié)意見,、討論日期、記錄者的簽名等,。
(十三)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前,，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁,，也可在病程中記錄,。內(nèi)容包括姓名、性別,、年齡,、科別、病案號(hào),，患者一般情況,、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果,、擬行手術(shù)方式,、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題,、術(shù)前麻醉醫(yī)囑,、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。
(十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄,。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫,，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥,、術(shù)前診斷,、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期,、麻醉方式,、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱,、方式及劑量,、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間,、麻醉醫(yī)師簽名等,。
(十五)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過,、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄,，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí),，應(yīng)有手術(shù)者簽名,。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名,、性別,、科別、病房,、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)),、手術(shù)日期,、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷,、手術(shù)名稱,、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法,、手術(shù)經(jīng)過,、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。
(十六)手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師,、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方,，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前,，共同對(duì)病人身份,、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄,，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì),。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師,、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字,。
(十七)手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液,、器械、敷料等的記錄,，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成,。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名,、住院病歷號(hào)(或病案號(hào)),、手術(shù)日期、手術(shù)名稱,、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì),、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。
(十八)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄,。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間,、術(shù)中診斷、麻醉方式,、手術(shù)方式,、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施,、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等,。
(十九)麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄,。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁,，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名,、性別,、年齡、科別,、病案號(hào),，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況,、清醒時(shí)間,、術(shù)后醫(yī)囑,、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄,，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期,。
(二十)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成,。內(nèi)容主要包括入院日期,、出院日期、入院情況,、入院診斷,、診療經(jīng)過、出院診斷,、出院情況,、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等,。
(二十一)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄,，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期,、死亡時(shí)間,、入院情況、入院診斷,、診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變,、搶救經(jīng)過)、死亡原因,、死亡診斷等,。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi),，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持,，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄,。內(nèi)容包括討論日期,、主持人及參加人員姓名,、專業(yè)技術(shù)職務(wù),、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等,。
(二十三)病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重(病危)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄,。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫,。內(nèi)容包括患者姓名,、科別,、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、床位號(hào),、頁碼,、記錄日期和時(shí)間、出入液量,、體溫,、脈搏、呼吸,、血壓等病情觀察,、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等,。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘,。
第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況,，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書,。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱,、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名,、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等,。
第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名,、性別,、年齡、病案號(hào),、科別,、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式,、擬行麻醉方式,，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè),，麻醉風(fēng)險(xiǎn),、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名,、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期,。
第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況,，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書,。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名,、性別、年齡,、科別,、病案號(hào)、診斷,、輸血指征,、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果,、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果,、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期,。
第二十六條特殊檢查,、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前,，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查,、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查,、治療的醫(yī)學(xué)文書,。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱,、目的,、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名,、醫(yī)師簽名等,。
第二十七條病危(重)通知書是指因患者病情危、重時(shí),，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情,，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名,、性別,、年齡、科別,，目前診斷及病情危重情況,，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期,。一式兩份,，一份交患方保存,，另一份歸病歷中保存,。
第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令,。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。
長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名,、科別,、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、頁碼,、起始日期和時(shí)間,、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間,、醫(yī)師簽名,、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名,。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間,、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名,、執(zhí)行時(shí)間,、執(zhí)行護(hù)士簽名等。
醫(yī)囑內(nèi)容及起始,、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫,。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚,，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容,，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘,。醫(yī)囑不得涂改,。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名,。
一般情況下,，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí),，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后,，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑,。
第二十九條輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄,。內(nèi)容包括患者姓名,、性別、年齡,、住院病歷號(hào)(或病案號(hào)),、檢查項(xiàng)目,、檢查結(jié)果、報(bào)告日期,、報(bào)告人員簽名或者印章等,。
第三十條體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主,。內(nèi)容包括患者姓名,、科室、床號(hào),、入院日期,、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、日期,、手術(shù)后天數(shù),、體溫、脈搏,、呼吸,、血壓、大便次數(shù),、出入液量,、體重、住院周數(shù)等,。
第四章 病歷打印
第三十一條打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔,、WPS文檔等)。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印,，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名,。
第三十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體,、字號(hào)及排版格式,。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求,。
第三十三條打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改,，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。
第五章 其他
第三十四條住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號(hào))的規(guī)定書寫,。
第三十五條特殊檢查,、特殊治療按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》(1994年衛(wèi)生部令第35號(hào))有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十六條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定,。
第三十七條電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定,。
第三十八條本規(guī)范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號(hào))同時(shí)廢止。
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