為減輕本市居民基本醫(yī)療保險參保人員大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，市政府出臺《天津市城鄉(xiāng)居民大病保險辦法》,，自2014年7月1日起實施,。
保障范圍：凡參加本年度天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，其患病住院(含門診特定疾病)治療發(fā)生的醫(yī)療費用,，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后,，在政策范圍內(nèi)年度累計個人負(fù)擔(dān)金額超過上一年度本市居民人均可支配收入的，超過的部分納入保障范圍,。
待遇標(biāo)準(zhǔn)：大病保險實行全市統(tǒng)籌,，保險資金按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)從居民基本醫(yī)療保險基金劃撥籌集。待遇水平按照“分段計算,、累加給付”的原則確定,。2014年度待遇標(biāo)準(zhǔn)為：參保人員住院(含門診特定疾病)治療，符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用,，起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元,，最高支付限額為30萬元，報銷比例分為三段,，2萬元至10萬元(含)之間報銷50%,、10萬元至20萬元(含)之間報銷60%、20萬元至30萬元(含)之間報銷70%,。
結(jié)算方式：參保人員大病醫(yī)療費用實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,，個人只需承擔(dān)應(yīng)由本人負(fù)擔(dān)的費用，其余費用由大病保險資金與醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算,。未能實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的,，按照規(guī)定程序及時辦理。參保人員轉(zhuǎn)外地住院或在外地發(fā)生的急癥住院,，也納入大病保險給付范圍,。
經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后,，個人實際醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)仍然較重的,，由承保保險公司根據(jù)大病保險資金支付情況、大病患者家庭經(jīng)濟情況以及需要幫助的人數(shù)情況,，每季度實施一次大病保險特殊幫助,。對納入城鄉(xiāng)醫(yī)療救助范圍的民政優(yōu)撫,、低保、特殊困難,、重度殘疾等困難群體人員,，依次按照基本醫(yī)療保險、大病保險,、醫(yī)療救助的順序結(jié)算醫(yī)療費用,，并通過信息化手段實現(xiàn)“一站式”結(jié)算報銷。經(jīng)基本醫(yī)療保險,、大病保險報銷和醫(yī)療救助后,，個人實際醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)仍然較重的，繼續(xù)由醫(yī)療救助資金按照規(guī)定每半年給予一次特殊救助,。
因大病保險費用結(jié)算發(fā)生爭議的,，可以向市醫(yī)療保險結(jié)算爭議調(diào)處委員會申請調(diào)解。參保人員或醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員,，以欺詐,、偽造證明材料或者其他手段騙取大病保險待遇的，由市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查機構(gòu)根據(jù)有關(guān)規(guī)定責(zé)令退回騙取的資金,，并依法予以罰款處罰,；情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究其刑事責(zé)任,。
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