2016年全市醫(yī)療保險和生育保險工作的總體要求是：
以黨的十八屆五中全會和市委十屆八次全會精神為指導(dǎo),，全面準(zhǔn)確落實全市人力社保工作會議部署,，堅持依法行政、改革創(chuàng)新,、保障和改善民生,，完善制度體系，加強精細化管理,，優(yōu)化經(jīng)辦程序,，夯實發(fā)展基礎(chǔ),，做好“十三五”開局之年的各項工作，推動醫(yī)療保險和生育保險事業(yè)可持續(xù)發(fā)展,。
2016年天津市醫(yī)療保險和生育保險工作要點
一,、深入推進醫(yī)療保險付費制度改革
(一)深入實施醫(yī)療保險基金總額管理制度，做好2015年度基金清算和2016年度基金分配工作,。研究建立以參保人員個人負擔(dān)程度和滿意程度為核心的考核體系,，強化工作量、滿意度,、個人負擔(dān)率的考核,。
(二)研究建立醫(yī)療保險總額管理指標(biāo)數(shù)據(jù)監(jiān)控系統(tǒng)，定期向定點服務(wù)機構(gòu)通報運行情況,，引導(dǎo)定點服務(wù)機構(gòu)強化成本意識,，有效控制醫(yī)療費用過快增長。
(三)全面推廣實施糖尿病門診特定疾病按人頭付費制度,，凡是具備條件的二級及以下醫(yī)療機構(gòu),，經(jīng)單位自愿申請，穩(wěn)步擴大糖尿病門特按人頭付費實施范圍,。
(四)積極推進其他門診特定疾病,、門診慢性病按人頭付費，研究制定辦法,，成熟一個推廣一個,。
(五)研究制定住院按病種付辦法，在醫(yī)療機構(gòu)不斷完善病種臨床路徑管理的基礎(chǔ)上,，對住院醫(yī)療費用探索實行按病種付費,。
二、積極推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作
(六)全力支持公立醫(yī)院改革,，貫徹落實好支持濱海新區(qū),、靜海、寧河,、薊縣公立醫(yī)院改革的醫(yī)療保險配套政策,，按照公立醫(yī)院改革部署向全市推廣。
(七)全力支持醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè),，貫徹落實好醫(yī)療保險的各項支持政策,。
(八)研究制定醫(yī)療保險支持“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”工作配套政策,，研究探索建立長期護理保險制度,。
(九)研究制定醫(yī)療保險支持醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)辦法和醫(yī)療保險支持分級診療辦法。
(十)按照全市統(tǒng)一部署推動村衛(wèi)生室醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算試點工作,。
三,、提高醫(yī)療保險和生育保險覆蓋面
(十一)實行全民參保登記制度,，優(yōu)化繳費方式，推行互聯(lián)網(wǎng),、手機APP,、自助服務(wù)終端等多種繳費方式，推進個人繳費業(yè)務(wù)向街鎮(zhèn)勞服中心延伸,，重點研究新生兒網(wǎng)上參保等繳費方式,。年末，醫(yī)療保險參保人數(shù)要達到1055萬人,，參保率穩(wěn)定在95%以上,。生育保險參保人數(shù)要達到797萬人。四,、調(diào)整居民醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)
(十二)提高2016年度居民基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn),，政府補助人均提高60元，達到730元,；個人繳費同步提高30元,，學(xué)生兒童為100元，成年居民分別為120元,、350元和650元,。同時，研究確定2017年度居民基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn),，提前做好2017年度城鄉(xiāng)居民特別是學(xué)生兒童參保工作,。五、穩(wěn)步提高參保人員待遇
(十三)研究調(diào)整門診報銷政策和激勵政策,，完善個人賬戶使用政策,，適度拓寬個人賬戶使用范圍。
(十四)提高低保戶和低收入家庭救助人員居民基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn),，從850元提高到1080元,，并按規(guī)定提高住院醫(yī)療費用報銷比例。
(十五)提高部分乙類藥品報銷比例,，對住院醫(yī)療費中29個乙類藥品的個人增付比例由15%下調(diào)至10%,；27個乙類藥品由10%下調(diào)到5%。
(十六)推動低價藥品價格改革工作,，將1300個低價藥納入社區(qū)報銷,。
(十七)擴大居民基本醫(yī)療保險門(急)診就醫(yī)報銷范圍，參保人員到實行公立醫(yī)院改革的二級醫(yī)院門(急)診就醫(yī),，居民基本醫(yī)療保險按規(guī)定報銷,。
六、實行精準(zhǔn)保障政策
(十八)按照醫(yī)療保險扶貧的要求，繼續(xù)完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度,，并著手研究建立重特大疾病,、罕見病精準(zhǔn)保障機制，有效緩解個人負擔(dān)重問題,。
(十九)實行肺結(jié)核門診精準(zhǔn)保障,，參保患者因肺結(jié)核門診就醫(yī),，不設(shè)門診起付線,，報銷比例分別按照職工和居民門特標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，普通肺結(jié)核患者最高支付限額為1萬元,，耐藥肺結(jié)核患者最高支付限額為1.8萬元,。
七、貫徹落實好一批惠民便民新政策
(二十)允許困難企業(yè)階段性調(diào)整醫(yī)療保險繳費模式,。經(jīng)職工大會或職工代表大會同意,，困難企業(yè)可以將醫(yī)療保險繳費模式由統(tǒng)賬結(jié)合改為大病統(tǒng)籌，繳費費率由11%調(diào)整為8%,。生產(chǎn)經(jīng)營好轉(zhuǎn)后可再改為統(tǒng)賬結(jié)合模式,。
(二十一)實現(xiàn)大港油田、電力公司等行業(yè)企業(yè)醫(yī)療保險納入全市統(tǒng)籌管理,。
(二十二)取消用人單位由大病統(tǒng)籌轉(zhuǎn)統(tǒng)賬結(jié)合參保的行政審批,，用人單位可按程序直接辦理變更手續(xù)。
(二十三)取消退休人員享受醫(yī)療保險待遇與單位繳費脫鉤的審批,，退休人員享受醫(yī)療保險待遇與單位繳費自然脫鉤,。
(二十四)放寬個人繳費政策，中斷繳費期限由3個月放寬到6個月,，按規(guī)定補繳費后發(fā)生的醫(yī)療費用補支付,。
(二十五)用人單位及職工補繳社會保險法實施以后的醫(yī)療保險費，按日加收萬分之五的滯納金,；補繳社會保險法實施以前的醫(yī)療保險費,，繼續(xù)按規(guī)定收取利息。
八,、完善生育保險政策
(二十六)修訂生育保險規(guī)定,，支持全面二孩政策。積極研究生育保險與醫(yī)療保險合并實施,。
(二十七)落實簡化女職工生育津貼申領(lǐng)發(fā)放的新政策,，對企業(yè)和其他組織女職工依法享有的生育津貼，發(fā)放方式由一次性劃撥至單位賬戶改為按月發(fā)放至本人社會保障卡賬戶,，申報時間由產(chǎn)假期滿后申報改為生育或終止妊娠次月起申報,，申報方式由用人單位到所在區(qū)縣社險分中心現(xiàn)場申報改為網(wǎng)上直接申報,。
九、加強“兩定三目”標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)
(二十八)取消醫(yī)療保險定點服務(wù)機構(gòu)行政資格審查,，實行經(jīng)辦協(xié)議管理，強化事中事后監(jiān)督和協(xié)議管理,。
(二十九)開發(fā)醫(yī)療保險“兩定”網(wǎng)管系統(tǒng),，實現(xiàn)對“兩定”信息的公開化、常態(tài)化管理,。
(三十)研究制定醫(yī)療保險藥品支付標(biāo)準(zhǔn),，以適應(yīng)藥品價格改革要求，有效控制醫(yī)療費用過快增長,。
(三十一)根據(jù)藥品招標(biāo)情況,，調(diào)整醫(yī)療保險藥品目錄用藥范圍。
(三十二)著手開發(fā)藥品統(tǒng)計分析功能,，探索藥品編碼系統(tǒng)在醫(yī)療保險監(jiān)督,、藥品使用狀況評估方面的應(yīng)用。完成診療項目編碼系統(tǒng)的開發(fā)應(yīng)用,。
(三十三)研究制定醫(yī)用耗材的準(zhǔn)入目錄,，并進行編碼系統(tǒng)開發(fā)。制定院內(nèi)制劑,、中藥飲片管理目錄,。
十、強化醫(yī)療保險監(jiān)督管理
(三十四)進一步完善醫(yī)療保險實時監(jiān)控系統(tǒng),，研究推動藥品電子監(jiān)管平臺建設(shè),，建立起藥品全流程監(jiān)控系統(tǒng)。
(三十五)繼續(xù)開展醫(yī)療保險專項檢查,，有針對性查處惡劣違規(guī)騙保行為,，并啟用現(xiàn)場執(zhí)法移動終端，實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控與現(xiàn)場監(jiān)管的有機結(jié)合,。充分發(fā)揮區(qū)縣職能作用,，鼓勵有條件的區(qū)縣開展醫(yī)療保險監(jiān)督工作。
(三十六)按照信息公開的要求,，實行就醫(yī)診療信息公示制度,，建立用人單位、參保人員,、醫(yī)院(藥店),、醫(yī)師(藥師)誠信公示平臺，做好社保信息披露,、參保信息查詢,、醫(yī)療費用信息,、違規(guī)騙保行為媒體公示工作。
(三十七)研究建立醫(yī)療保險誠信制度,，對醫(yī)療保險相關(guān)方實行誠信管理,。
十一、推進京津冀協(xié)同發(fā)展
(三十八)按照京津冀協(xié)同發(fā)展重大戰(zhàn)略部署,，深化醫(yī)療保險管理合作,，實現(xiàn)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)互認，方便參保人員異地就醫(yī),。健全異地就醫(yī)協(xié)查機制,，相互提供信息核對及協(xié)查服務(wù)，協(xié)同做好雙方定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管工作,。
十二,、做好醫(yī)療保險管理工作
(三十九)積極推進異地就醫(yī)結(jié)算工作，加強異地就醫(yī)結(jié)算平臺建設(shè),，重點解決長期異地居住人員聯(lián)網(wǎng)結(jié)算問題,。完善轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理辦法。
(四十)研究建立門特鑒定中心和復(fù)查中心,，確保門特病患者信息準(zhǔn)確,。穩(wěn)步推行門特病患者定點就醫(yī)和分級診療機制，由患者自愿確定定點就醫(yī)機構(gòu),，并配合按人頭付費改革,，進行分級診療。
(四十一)研究制定生物治療醫(yī)療保險報銷管理辦法,。
(四十二)推行醫(yī)療保險墊付醫(yī)療費用后延刷卡報銷,，解決墊付報銷環(huán)節(jié)多、周期長問題,。
十三,、優(yōu)化補充保險管理
(四十三)研究制定基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險經(jīng)辦服務(wù)考核辦法，對經(jīng)辦工作進行整合規(guī)范,，強化考核監(jiān)管,。研究推行意外傷害附加保險招標(biāo)運營。
(四十四)做好2015年度居民大病保險和意外傷害附加險資金的清算工作,。
(四十五)繼續(xù)做好城鄉(xiāng)醫(yī)療救助,、優(yōu)撫對象醫(yī)療補助的工作，完善與基本醫(yī)療保險,、居民大病保險制度的銜接和“一站式”服務(wù),。配合民政部門做好對特殊困難人員每半年一次的醫(yī)療救助工作。
十四,、加大宣傳培訓(xùn)和科研力度
(四十六)運用醫(yī)療保險研究會媒體平臺,，對新政策,、新措施和重點工作開展深入、系統(tǒng)地宣傳,。組織開展醫(yī)療保險從業(yè)人員能力建設(shè)培訓(xùn),。
(四十七)繼續(xù)做好有關(guān)門診、住院病種的按人頭,、按病種付費等醫(yī)療保險課題研究,。積極開展醫(yī)療保險政策評估，評價醫(yī)保制度運行績效,。十五、做好建議提案答復(fù),，保證辦理質(zhì)量
(四十八)按時保質(zhì)完成“兩會”代表委員的建議和提案答復(fù)工作,，會辦件保證電話溝通，主辦件和單獨辦理件保證電話和見面溝通,，確保滿意率100%,。適時召開部分代表委員參加的醫(yī)療保險建議提案辦理專題會議。
|
