在癌痛的治療中,，阿片類藥物是最常用的藥物,，由于阿片類藥物屬于毒麻類藥物，其使用不同于常規(guī)藥物,，合理的使用阿片類藥物有助于緩解患者的癌痛,，也是用藥安全的關(guān)鍵。
癌癥“三階梯止痛”原則：
?、攀走x口服給藥途徑,，對于口服不能耐受的副作用者、不能吞咽,、或存在口服吸收障礙的患者,，可采用非口服途徑，如：透皮貼劑,、栓劑納肛,，也可持續(xù)靜脈或皮下用藥。
?、瓢措A梯給藥：根據(jù)疼痛程度按階梯選擇止痛藥物,。輕度疼痛選擇對乙酰氨基酚或非甾體類抗炎止痛藥，中度疼痛選擇弱阿片類藥物,，如曲馬多,、可待因；重度疼痛選擇強(qiáng)阿片類藥物,，如：嗎啡,、羥考酮、芬太尼,。為達(dá)到盡快止痛的目的,，臨床多采用NCCN成人癌痛指南的推薦，弱化二階梯,，中度疼痛(4-6分),，開始使用鹽酸羥考酮緩釋片為代表的強(qiáng)阿片類藥物,。
⑶按時(shí)給藥：按時(shí)給藥是止痛藥物可在體內(nèi)達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度,，有效緩解基礎(chǔ)性疼痛,。常選擇持續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)間長的控緩釋藥物按時(shí)給藥。如出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛時(shí),，還應(yīng)按需選擇即釋性藥物快速止痛,。
⑷個(gè)體化給藥：制定方案前,，應(yīng)全面評估患者的具體情況,，如肝腎功能、基礎(chǔ)疾病,、全身狀況等,，給予適當(dāng)、足量的劑量,。對于阿片復(fù)方制劑,，如氨酚羥考酮，由于乙酰氨基酚對肝臟的毒性,，應(yīng)限量,、謹(jǐn)慎使用。
?、勺⒁饩唧w細(xì)節(jié)：疼痛的全面評估,、準(zhǔn)確的藥物治療、動態(tài)隨訪及患者的心理,、精神,、宗教信仰、經(jīng)濟(jì)狀況,、家庭及社會支持等會影響止痛效果,。
如何選擇阿片類藥物？
?、艖?yīng)選擇純阿片受體激動劑,，如嗎啡、羥考酮,、芬太尼,，盡量不選混合激動劑，如布托啡諾,、噴他佐辛；
?、频味ㄟ^程中,，盡量選擇半衰期較短的阿片類藥物,；滴定后將短效藥轉(zhuǎn)換為控釋片或緩釋片，可選擇嗎啡緩釋片或羥考酮緩釋片,；
?、欠姨嶂煌扑]用于阿片耐受的患者，如果以前沒使用過阿片類藥物,，不推薦用芬太尼止痛,；
⑷丙氧芬,、杜冷丁不推薦用于癌痛治療,；
⑸治療癌痛不要使用安慰劑,；
?、誓I功能衰竭患者謹(jǐn)慎使用止痛藥，注意藥物的蓄積,。
如何正確使用阿片類藥物,？
阿片類藥物在癌痛治療中分為兩個(gè)階段。
第一為短效阿片類藥物的滴定階段,，目的是盡快止痛,，確定有效劑量。按時(shí)給予短效阿片類藥物控制基礎(chǔ)性疼痛,，按需給藥治療爆發(fā)痛,。
第二階段為控緩釋阿片類藥物的維持階段，將短效阿片藥物的基礎(chǔ)劑量及處理爆發(fā)痛的劑量轉(zhuǎn)化為控緩釋阿片藥物劑量,。
阿片類藥物使用過程需要注意的問題：
第一,，準(zhǔn)確地對癌痛的程度，性質(zhì),、原因,，持續(xù)時(shí)間，加重緩解因素,，應(yīng)用止痛藥物情況等進(jìn)行評估,；
第二，需要進(jìn)行疼痛滴定,，根據(jù)滴定情況給予合適的藥物,。
第三，患者的疼痛是否為腫瘤急癥所致的疼痛,；如系腫瘤急癥所致疼痛應(yīng)立即進(jìn)行相關(guān)的病因治療,。
第四，患者是否存在阿片耐受：美國FDA對阿片耐受的定義為：已按時(shí)服用阿片類藥物至少一周以上,，且每日總量至少為口服嗎啡60mg,、羥考酮30mg或其他等效藥物,，用芬太尼貼劑止痛時(shí)，其劑量至少為25ug/h,。不能滿足上述持續(xù)止痛時(shí)間,、劑量要求時(shí)定義為阿片未耐受。對于阿片未耐受的患者,，阿片初始用藥,，建議首選短效阿片個(gè)體化滴定劑量。
阿片類藥物的相互之間如何轉(zhuǎn)換,？
阿片類藥物之間可以按照一定的比例相互轉(zhuǎn)換,，這為用一種阿片藥物滴定后轉(zhuǎn)換為其他阿片藥物維持及阿片藥物間的輪換提供了依據(jù)。當(dāng)患者用一種阿片類藥物出現(xiàn)不可耐受的不良反應(yīng)時(shí),，更換另一種止痛藥物也是可選擇的方法之一,。
止痛藥物常見副作用是如何防治的？
防治止痛藥物的副作用也影響止痛效果,。因此止痛處方中應(yīng)該開具治療副反應(yīng)的藥物,。
⑴便秘：糞便干結(jié),、排便困難或排便不盡感和排便次數(shù)減少,。應(yīng)用阿片止痛劑患者，需要藥物預(yù)防便秘,，根據(jù)藥物作用機(jī)制,，分為糞便軟化劑和刺激性瀉劑兩大類，中藥也是便秘防治方法,。
?、茞盒摹I吐一旦出現(xiàn),，應(yīng)按時(shí)給予止吐藥物,，而不是嘔吐時(shí)臨時(shí)給藥；先選擇一種藥物止吐,，效果不滿意再聯(lián)合另一種藥物,，聯(lián)合治療優(yōu)于單方給藥。
?、亲d妄是認(rèn)知功能異常,，發(fā)生率低于5%，多見于首次使用或快速增加劑量的患者,。治療包括病因治療：調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡,，糾正脫水，藥物治療主要是抗精神疾病藥物，如氟哌利多,、奧氮平,、奎硫平等。
?、饶蜾罅舭l(fā)生率低于5%，老年,、前列腺增生,、同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑可能增加尿潴留發(fā)生的危險(xiǎn)性。
?、墒人斑^度鎮(zhèn)靜是短期的副作用,，多伴注意力分散、思維能力下降,、表情淡漠,，同時(shí)鎮(zhèn)靜劑、高鈣血癥,、腦轉(zhuǎn)移等可增加發(fā)生率,。
⑹呼吸抑制表現(xiàn)為呼吸次數(shù)減少(<8次/分),，并伴有血氧飽和度降低,。疼痛本身是呼吸抑制的天然拮抗劑，疼痛未控的患者不會出現(xiàn)呼吸抑制,。
?、藶E用與成癮問題是擔(dān)心最多的問題，事實(shí)上,，口服按時(shí)給藥,，發(fā)生成癮的可能性很小。對阿片類藥物的耐受或生理依賴并非意味已成癮,，對藥物不良反應(yīng)產(chǎn)生耐受,，并且可能需要在一定程度上增加阿片類藥物的用藥劑量，突然中斷用藥時(shí)出現(xiàn)戒斷癥狀,，這些不影響繼續(xù)安全使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛,。疼痛減輕時(shí)需要逐步減少阿片類藥物的使用，而不能突然停藥,，否則出現(xiàn)戒斷癥狀,。
總之，阿片類藥物不同于常規(guī)藥物,，用藥時(shí)需要了解藥物的特性,，準(zhǔn)確評估患者的疼痛情況，遵循給藥原則，按照指南或規(guī)范個(gè)體化給藥,，而不是隨意性給藥,，密切關(guān)注阿片類藥物的副反應(yīng)，并追蹤治療效果,，根據(jù)患者疼痛情況調(diào)整用藥,，注意到每一個(gè)具體細(xì)節(jié)，以及對患者及家屬進(jìn)行相關(guān)的合理鎮(zhèn)痛的教育以達(dá)到有效治療癌痛的目的,。
(楊德宏)
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