85歲的王女士患有胸悶胸痛10余年，一周前癥狀加重并伴有氣促,，到我院住院治療,。醫(yī)生經(jīng)了解患者既往有高血壓病史20余年，有冠心病史10余年,。
經(jīng)檢查,，醫(yī)生診斷患者為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、缺血性心肌病,、心力衰竭,、心功能Ⅳ級；高血壓病3級即高危組,。
醫(yī)生給予藥物治療減輕心臟負(fù)荷,，使用地高辛0.25 mg Qd以強(qiáng)心，藥物擴(kuò)冠及降壓等治療,。
入院第5天患者出現(xiàn)乏力,、惡心欲吐、視物模糊的癥狀,，急查血常規(guī),、肝腎功能、電解質(zhì)與入院未見明顯差別,，考慮是否為地高辛中毒,，急查心電圖示房顫伴Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，并檢查地高辛血藥濃度,，結(jié)果顯示3.58 ng/mL,，結(jié)合癥狀考慮為地高辛中毒。
立即停用地高辛,。停用地高辛兩天后,，患者惡心嘔吐等癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查地高辛血藥濃度為2.20 ng/mL,。五天后再次復(fù)查地高辛血藥濃度為0.48ng/mL,，患者乏力等癥狀消失。
洋地黃類藥物是治療充血性心力衰竭及快速性心律失常的常用藥物,。其制劑主要包括西地蘭,、地高辛和洋地黃毒苷等,。臨床常用的西地蘭為靜脈制劑，地高辛乃口服制劑,。洋地黃屬強(qiáng)心苷類,，其藥理作用與毒性作用相似，治療量與中毒量十分接近,。所以臨床使用洋地黃之前,，醫(yī)師們就得要考慮到洋地黃中毒的問題。
洋地黃中毒的誘發(fā)因素
洋地黃的治療量不僅因人而異,，對同一患者也需因時(shí)制宜,。沒有根據(jù)個(gè)體反應(yīng)來校正劑量是造成洋地黃中毒的一個(gè)常見原因。洋地黃中毒可在小劑量時(shí)發(fā)生,，甚至尚未起到治療作用時(shí)即已發(fā)生中毒反應(yīng),。據(jù)統(tǒng)計(jì)，洋地黃的治療量約為中毒量的60%,，在嚴(yán)重的心力衰竭患者,，其中毒量和治療量幾乎相等。
有許多因素可以誘導(dǎo)洋地黃中毒,，比如高齡,，水、電解質(zhì)平衡紊亂(低鉀血癥,、低鎂血癥,、堿中毒、高鈣血癥等),，某些心臟疾患(心臟高度擴(kuò)大,、心肌廣泛損傷、心肌缺氧,、缺血,、心包與乳頭肌損害等)，肺,、肝,、腎等疾病，內(nèi)分泌,、代謝性疾患(肺氣腫,、肺栓塞、尿毒癥,、肝硬化,、黏液性水腫、糖尿病酮癥酸中毒,、醛固酮增多癥等),，均可直接影響洋地黃的療效,，并能導(dǎo)致中毒的發(fā)生。
對下列情況一般用洋地黃應(yīng)從小劑量起始：
1.嚴(yán)重的心肌損傷,，如急性心肌炎、急性心肌梗死,；
2.高排血量性心力衰竭,，如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、貧血等引起的心力衰竭,；
3.由心臟前負(fù)荷不足引起的心力衰竭,，如二尖瓣狹窄、縮窄性心包炎等引起的心力衰竭,；
4.機(jī)械性阻塞因素引起的心力衰竭,；
5.嚴(yán)重缺氧缺血、感染或內(nèi)分泌代謝紊亂等,。
洋地黃中毒的臨床表現(xiàn)
1.心臟毒性
主要表現(xiàn)為各種不同類型的心律失常與心肌收縮力減弱,、心力衰竭加重。80%-90%的洋地黃中毒者可出現(xiàn)心律失常,，其發(fā)生與延遲后除極引起的觸發(fā)激動有關(guān),。洋地黃中毒引起心律失常類型及嚴(yán)重程度與心臟原有疾病有關(guān)。中毒量強(qiáng)心苷對健康心臟主要引起緩慢性心律失常,，如竇性心動過緩,、房室傳導(dǎo)阻滯，較少發(fā)生期前收縮或快速心律失常,。
對嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病者,，易引起快速性心律失常，常見的是室性期前收縮,，嚴(yán)重的是室性心動過速,、心室撲動及心室顫動。
2.精神與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀
主要表現(xiàn)為頭痛,、失眠,、憂慮、眩暈,、方向感異常,、精神混亂、易激動,、視力模糊,、倦怠、乏力等癥,，有時(shí)可出現(xiàn)類似三叉神經(jīng)痛的表現(xiàn),，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)神經(jīng)錯(cuò)亂,。部分患者可出現(xiàn)“色視”，感到周圍視野閃光,，有黃視,、綠視等特異性癥狀。
3.胃腸道反應(yīng)
此為強(qiáng)心苷類藥物不良反應(yīng)早期常見的癥狀,，與其直接興奮延髓嘔吐中樞有關(guān),，可引起惡心、嘔吐,、食欲缺乏,、厭食、腹瀉,、腹痛等消化道反應(yīng),。
4.一過性高鉀血癥
值得關(guān)注的是，洋地黃在發(fā)揮作用時(shí),，抑制Na+-K+-ATP酶,，若中毒時(shí)其變化更加明顯，所以洋地黃中毒時(shí)可出現(xiàn)一過性高血鉀癥,。
洋地黃中毒的處理方法
臨床使用洋地黃類藥物時(shí),，有條件者，需測定洋地黃的血藥濃度,。另外,，結(jié)合患者臨床癥狀及心電圖表現(xiàn)來判斷洋地黃中毒也是一個(gè)重要的參考指標(biāo)。一般認(rèn)為血清地高辛的濃度≤ 2.0ng/mL是安全的,。為盡量避免及減少出現(xiàn)洋地黃中毒,，臨床醫(yī)師必須全面了解患者的情況，嚴(yán)格掌握洋地黃的適應(yīng)證,、禁忌證及洋地黃中毒的臨床表現(xiàn),，用藥期間要密切觀察病人的癥狀與其心電圖改變，及時(shí)調(diào)整劑量,。一旦發(fā)現(xiàn)中毒表現(xiàn)應(yīng)立即停藥,，大部分輕度洋地黃中毒在停藥幾天后即可恢復(fù)。
1.各種房性或室性快速心律失常：
對洋地黃中毒引起的各種房性或室性快速心律失常,，有效的治療手段為補(bǔ)鉀,，但凡無禁忌，可予氯化鉀口服或稀釋后靜滴,，一般氯化鉀1 g口服Tid或者氯化鉀注射液1.5 g 加入5%葡萄糖溶液500 ml靜脈滴注,。但是需要注意的是，若患者伴有腎功能不全或重度房室傳導(dǎo)阻滯,，則不宜用鉀鹽,。
2.室性心動過速：
苯妥英鈉治療洋地黃中毒所致的室性心動過速有效,，首劑予125-250 mg，在心電監(jiān)護(hù)下以注射用水或生理鹽水10-20 mL稀釋后,，5-10分鐘靜脈注射,，無效時(shí)可每5-10分鐘靜脈注射100 mg，共2-3次,，見效后每6小時(shí)口服50-100 mg,，維持2-3天。對伴有低鎂血癥者可靜脈補(bǔ)充硫酸鎂,。
3.緩慢型心律失常：
阿托品治療洋地黃中毒所致的緩慢型心律失常，如嚴(yán)重竇緩,、竇房及房室傳導(dǎo)阻滯等,，首劑予1 mg靜推，以后根據(jù)病情每2-4小時(shí)予0.5-1 mg靜推,，若無效可安裝臨時(shí)心臟起搏器,。
4.消除室上性及室性快速性心律失常：
利多卡因和普魯卡因?qū)ο疑闲约笆倚钥焖傩孕穆墒СＳ行АＲ赖厮徕c在治療洋地黃中毒引起的完全性房室傳導(dǎo)阻滯若伴有阿-斯綜合征而上述措施無效時(shí),，可安裝臨時(shí)起搏器,，但是單純洋地黃中毒引起的房室傳導(dǎo)阻滯是短暫的，所以很少需要安裝永久性起搏器,。
地高辛Fab抗體片段對洋地黃中毒所致的各種心律失常有特效,，作用迅速可靠，一般用于治療口服大劑量地高辛中毒者,。但是該藥價(jià)格昂貴,，所以臨床應(yīng)用較少。
洋地黃中毒的作用機(jī)制
1.正性肌力作用：洋地黃可以抑制細(xì)胞膜上的Na+-K+-ATP酶,，減少鈉-鉀交換,，增加鈉-鈣交換，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子增加,，鈣離子可作用于收縮蛋白,，從而增加心肌收縮力及收縮速度，從而發(fā)揮強(qiáng)心作用,。
2.負(fù)性頻率作用：洋地黃可直接抑制感受器的Na+-K+-ATP酶,，敏化感受器，恢復(fù)竇弓反射,，增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性,，降低交感神經(jīng)活性，從而減慢心率,，延長舒張期,，增加冠脈供血,。
3.心肌電生理影響：洋地黃可降低竇房結(jié)自律性，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)速度,，延長房室結(jié)的有效不應(yīng)期,，故可減慢房顫或房撲的心室率，縮短心房的有效不應(yīng)期,，提高浦肯野氏纖維的自律性,，縮短浦肯野氏纖維的有效不應(yīng)期。
該藥過量蓄積產(chǎn)生中毒所引發(fā)的心律失常常見的是嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯,，繼而活躍下位起搏點(diǎn),，從而出現(xiàn)房性心動過速，交界性心律,，增加室性心律失常的發(fā)生,。
綜上所述，在較大劑量服用地高辛?xí)r較易發(fā)生洋地黃中毒,，特別是存在多種誘發(fā)因素時(shí)(如上文所述),。廣大醫(yī)師必須充分認(rèn)識到長期應(yīng)用洋地黃時(shí)，應(yīng)規(guī)范用藥,，劑量不宜過大,。推薦逐日恒定劑量予0.25-0.375 mg，經(jīng)過4-5個(gè)半衰期可達(dá)到穩(wěn)定的血藥濃度,。這樣給藥法可降低中毒發(fā)生率,，同時(shí)應(yīng)定期監(jiān)測地高辛的血藥濃度。
對心衰應(yīng)用利尿劑的患者,，還需監(jiān)測電解質(zhì),，以避免發(fā)生低鉀血癥。建議器質(zhì)性心臟病患者的血鉀應(yīng)控制在4.0 mmol/L以上,，以減少室性心律失常的發(fā)生,。
(劉艷萍)
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