隨著我國甲狀腺癌患者逐年上升,，甲狀腺癌的規(guī)范化診療也被大家所重視,。2015年，美國甲狀腺協(xié)會(huì)(ATA)發(fā)布了《ATA甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》(以下簡稱2015版ATA指南),。新版指南詳述了甲狀腺癌術(shù)前,、術(shù)中,、術(shù)后的管理和¹³¹I清甲治療的相關(guān)內(nèi)容,，提出動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及其對隨訪策略的影響,，為臨床實(shí)踐提供了重要的指導(dǎo)作用。但同時(shí),，鑒于我國的具體國情,，國外指南的某些建議在中國的實(shí)際應(yīng)用中存在著一定挑戰(zhàn)。
2015 版ATA指南更新：外科診療更趨保守,。
自1996年美國甲狀腺協(xié)會(huì)(ATA)發(fā)布《甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺癌(DTC)治療指南》至今已20余年,。在此期間，依據(jù)大量研究結(jié)果和進(jìn)展,，該指南進(jìn)行過多次更新?；诿绹R床大背景更新的2015版ATA指南,，總體趨于保守。
2015版ATA指南提出“低危”甲狀腺微小乳頭癌(PTMC)可以用密切隨訪代替手術(shù)的主要依據(jù)是來自日本的兩項(xiàng)研究報(bào)道,。其一是1235例PTMC患者,，隨訪5年，5%的腫瘤增大>3 mm,，1.7%淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,；隨訪10年，8%的腫瘤增大,，3.8%淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,。其二是230例PTMC患者，平均隨訪5年(1～12年),，7%腫瘤增大(腫瘤直徑>12 mm),，1%淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤鄰近氣管或位于背側(cè)靠近被膜,；② FNA提示高級(jí)別腫瘤,；③淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；④隨訪期間疾病進(jìn)展,。)
從這兩項(xiàng)規(guī)模和隨訪時(shí)間有限的研究結(jié)果看,，“低危”PTMC腫瘤進(jìn)展和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均極低，腫瘤增大僅7%-8%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅1%-3.8% ,。
中國甲狀腺癌流行現(xiàn)狀——來勢洶洶
近30年,，除非洲地區(qū)由于受到疾病診斷技術(shù)的限制外，世界上大多數(shù)地區(qū)甲狀腺癌發(fā)病率呈上升趨勢,。2012年,，全球甲狀腺癌新發(fā)病例數(shù)約為298000例，死亡例數(shù)約40000例,，雖有37%的新發(fā)病例來自歐美地區(qū),，但死亡主要發(fā)生在亞洲。
1.我國甲狀腺癌新發(fā)病例數(shù)占全球新發(fā)病例數(shù)的15.6%,，死亡數(shù)占13.8%,。美國甲狀腺癌新發(fā)病例數(shù)占全球新發(fā)病例數(shù)的19.4%，死亡數(shù)占5.4% ,。
2.中國甲狀腺癌死亡率上升比美國快,。美國1994～2013年，死亡率年均上升1.1%,。中國2000～2011年,，死亡率年均上升1.6% 。
3.中國甲狀腺癌患者生存率卻明顯低于美國,。美國2005～2011年,，5年生存率為98% 。中國遼寧省2000～2002年,，5年生存率為83.7%,，其中：男性5年生存率為77.5%；女性5年生存率為85.1% ,。
中國甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率遠(yuǎn)高于美國,。2014年，青島1306例甲狀腺癌臨床病理特征分析報(bào)告指出,，甲狀腺微小癌占61.7%,，其中31.1%的患者伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。同年,，天津1401例PTMC臨床病理特征報(bào)告顯示,，PTMC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為30.5% 。以上數(shù)據(jù)均顯示,，中國甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率遠(yuǎn)高于美國,。
中國甲狀腺癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、腺外侵犯率,、多灶性發(fā)生率均顯著高于美國,。中,、美甲狀腺癌臨床特點(diǎn)大不相同，因此不能盲目照搬美國指南,。2015版ATA指南的研究依據(jù)不符合中國現(xiàn)狀,。
2015版ATA指南引用了兩組做腺葉切除術(shù)和甲狀腺全切后患者的療效評(píng)估數(shù)據(jù)，作為指南更新的相關(guān)證據(jù),。研究數(shù)據(jù)顯示,，腺葉切除組患者腺外侵犯的發(fā)生率是15.8%，而全切組是28.2% ,；腺葉切除組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是9.3%,，而全切組是27.8% 。然而,，通過仔細(xì)分析后發(fā)現(xiàn),，這兩組數(shù)據(jù)并非隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)，即兩組數(shù)據(jù)不具有可比性,。該研究資料僅說明在1～4 cm甲狀腺癌患者中,，低危患者做腺葉切除與高?；颊咦鋈携熜喈?dāng),。以此作為指南更新依據(jù)有“偷換概念”之嫌。
在加州大學(xué)舊金山分校發(fā)表的一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)高達(dá)43%～55%的初選腺葉切除的甲癌病人(腫瘤大小1～4 cm),，需要追加甲狀腺全切術(shù),，這樣高的再次手術(shù)率很難被中國患者接受，不符合中國國情,。
總而言之：
1.中國的臨床實(shí)際數(shù)據(jù)與美國存在巨大差異。中國甲狀腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率等反映腫瘤惡性程度的指標(biāo)均明顯高于美國,，而5年生存率遠(yuǎn)不及美國,；
2. 2015版ATA指南相關(guān)證據(jù)不符合中國國情；
3.中國基層醫(yī)院仍然存在治療不規(guī)范以及治療不足的情況,，中國甲狀腺癌的外科治療跟隨ATA指南轉(zhuǎn)為保守的條件尚不具備,。
由于中國社會(huì)、傳統(tǒng)和患者的特殊性,，需要基于中國證據(jù)和適用于中國臨床實(shí)際的診療指南,，同時(shí)也需要基于中國實(shí)際國情的理性思考。ATA指南代表了甲狀腺癌研究,、發(fā)展的方向,，值得我們甲狀腺外科以及甲狀腺專業(yè)同行學(xué)習(xí)。但是由于中,、美差異巨大,，未來需要開展基于中國甲狀腺癌癥患者的多中心臨床研究,。甲狀腺癌的臨床研究不能只統(tǒng)計(jì)死亡率或者總生存期，復(fù)發(fā)率和無病生存期也需要重視,。
此外,，由于中國社會(huì)、傳統(tǒng)以及患者的特殊性,，建立基于中國證據(jù)的中國指南是當(dāng)務(wù)之急,。在中國證據(jù)的指南出臺(tái)前，應(yīng)該對美國指南進(jìn)行甄別,。未來我們亟待開拓探索一條具有“中國特色”的甲狀腺癌診療之路,。
(文章部分來自網(wǎng)絡(luò)，甲乳疝腹壁外科龐毅供稿)
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