機(jī)關(guān)各處室、各分中心、醫(yī)保結(jié)算中心、檔案館：
為落實(shí)市政府《市人力社保局市財(cái)政局市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額管理試行辦法的通知》(津人社局發(fā)【2014】41號(hào))文件，按照《市社保中心關(guān)于啟動(dòng)社區(qū)預(yù)付制醫(yī)院三層架構(gòu)管理試點(diǎn)運(yùn)行的經(jīng)辦意見》基本流程，結(jié)合中心優(yōu)化流程整體設(shè)計(jì)思路，經(jīng)與市財(cái)政、審計(jì)部門溝通協(xié)調(diào)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制、三層架構(gòu)流程進(jìn)行整體優(yōu)化整合，打造法制醫(yī)保、智慧醫(yī)保和陽(yáng)光醫(yī)保。現(xiàn)提出如下經(jīng)辦意見。
一、政策依據(jù)
人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部、衛(wèi)生部《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》(人社部發(fā)【2012】70)、人力資源社會(huì)保障部辦公廳《關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制經(jīng)辦規(guī)程的通知》(人社廳發(fā)【2012】113號(hào))和市政府《市人力社保局市財(cái)政局市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額管理試行辦法的通知》(津人社局發(fā)【2014】41號(hào))等文件均明確提出，以統(tǒng)籌地區(qū)批準(zhǔn)的年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出預(yù)算(不含個(gè)人賬戶)，科學(xué)、合理、公平、公正地分配給全市各定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金總額管理。總額指標(biāo)包括住院、門(急)診、門診特定疾病醫(yī)療費(fèi)用和定點(diǎn)藥店購(gòu)藥費(fèi)用。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照其與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，根據(jù)各類服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生特點(diǎn)和付費(fèi)方式，制定基金撥付計(jì)劃并按月?lián)芨丁?/p>
二、基本原則
(一)總控層級(jí)管理
總額控制管理按照醫(yī)保基金集中管理、指標(biāo)分解多方參與、醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)一支付、指標(biāo)使用層層監(jiān)控的原則設(shè)定經(jīng)辦流程，啟用周轉(zhuǎn)金調(diào)劑模式，建立期初預(yù)支、指標(biāo)分解、按月滾存、季度累計(jì)調(diào)劑、中期調(diào)整、年終清算的基金支付鏈條和預(yù)算指標(biāo)月跟蹤、季公示、半年測(cè)評(píng)、年終考核的動(dòng)態(tài)監(jiān)控機(jī)制。
(二)三層架構(gòu)管理
聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)實(shí)行審核與結(jié)算相分離的原則，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用(含住院和門診、城職和城鄉(xiāng))上傳后，分中心每月匯總結(jié)算。結(jié)算中心對(duì)全部數(shù)據(jù)進(jìn)行錯(cuò)月審核。費(fèi)用審核實(shí)行篩查審核、智能審核、人工干預(yù)審核于一體的完整審核模式。調(diào)整拒付理念，將以拒付率作為審核的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)橐跃_管理作為控費(fèi)的主要手段，建立事前提醒、事中控制、事后審核溝通于一體的完整控費(fèi)鏈條。調(diào)整以審核為主體的經(jīng)辦模式，建立總控、審核、預(yù)警、監(jiān)控、核實(shí)及績(jī)效考核為一體的完整管理模式。通過上述模式調(diào)整，打造醫(yī)保精細(xì)化管理新框架。
(三)統(tǒng)一經(jīng)辦模式
1.整合總控預(yù)算
總額控制指標(biāo)包括年度醫(yī)保基金聯(lián)網(wǎng)支付總額控制指標(biāo)(總控1)、年度醫(yī)保基金協(xié)議定點(diǎn)機(jī)構(gòu)分解總額控制指標(biāo)(總控2)、年度區(qū)域醫(yī)保基金運(yùn)行總額控制指標(biāo)(總控3)、年度醫(yī)保基金各協(xié)議定點(diǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)行總額控制指標(biāo)(總控4)四類。
2.統(tǒng)一險(xiǎn)種類別
總額控制指標(biāo)按照城鎮(zhèn)職工(總控2-1)、城鄉(xiāng)居民(總控2-2)兩個(gè)險(xiǎn)種分別設(shè)定，并按險(xiǎn)種進(jìn)行中期調(diào)整和年終清算，險(xiǎn)種內(nèi)總額控制指標(biāo)可調(diào)劑使用。
3.統(tǒng)一就醫(yī)類別
按照住院、門診(包含門急診大額含急診留觀和門診特殊病)等就醫(yī)類別分別設(shè)定總額控制指標(biāo)。
4.統(tǒng)一基金類別---(無(wú)變化)
總額控制指標(biāo)為統(tǒng)籌基金(基本、困企、困退、非典補(bǔ)助等)支付金額，其他各項(xiàng)補(bǔ)助基金未列入。即優(yōu)撫基金、民政救助基金、公務(wù)員補(bǔ)助基金等不納入指標(biāo)管理，按項(xiàng)目據(jù)實(shí)給付；個(gè)人賬戶、意外傷害險(xiǎn)、大額醫(yī)療救助、城鄉(xiāng)大病救助基金不納入指標(biāo)管理，按政策據(jù)實(shí)支付。
5.統(tǒng)一結(jié)算方式
主體結(jié)算方式：總額控制指標(biāo)下的項(xiàng)目付費(fèi)制。
輔助結(jié)算方式：住院總額控制指標(biāo)下可實(shí)行按病種付費(fèi)、門(急)診和門診特定疾病總額控制指標(biāo)下可實(shí)行按人頭付費(fèi)，各付費(fèi)方式不單獨(dú)設(shè)立總額控制指標(biāo)，其指標(biāo)包含在主體就醫(yī)類別住院、門大、門特的總額控制指標(biāo)范圍之內(nèi)，即經(jīng)辦業(yè)務(wù)中測(cè)算的各種結(jié)算方式總控指標(biāo)累加到年度總額控制指標(biāo)內(nèi)。
6.整合執(zhí)行年度---(無(wú)變化)
總額控制指標(biāo)執(zhí)行年度為當(dāng)年的4月1日至次年的3月31日。
三、實(shí)現(xiàn)目標(biāo)
(一)總控指標(biāo)分類管理
細(xì)化總額控制指標(biāo)內(nèi)涵和分類,從整體框架上梳理總額控制指標(biāo)的管理流程，按照年度醫(yī)保基金聯(lián)網(wǎng)支付總額控制指標(biāo)、年度醫(yī)保基金協(xié)議定點(diǎn)機(jī)構(gòu)分解總額控制指標(biāo)、年度區(qū)域醫(yī)保基金運(yùn)行總額控制指標(biāo)、年度醫(yī)保基金各協(xié)議定點(diǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)行總額控制指標(biāo)四類實(shí)現(xiàn)總額控制指標(biāo)的系統(tǒng)分類管理。
(二)統(tǒng)一支付流程
總結(jié)社區(qū)預(yù)付制三層架構(gòu)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，統(tǒng)一住院、門急診大額、門診特定疾病等服務(wù)類別和各種付費(fèi)方式的支付流程，采用周轉(zhuǎn)金預(yù)支、實(shí)際數(shù)據(jù)按限額后付和審核支付分離相結(jié)合的付費(fèi)方式，并按照三層架構(gòu)的管理模式，實(shí)現(xiàn)各服務(wù)類別、各付費(fèi)方式醫(yī)保基金支付、審核、匯總、轉(zhuǎn)財(cái)?shù)母叨冉y(tǒng)一。
(三)統(tǒng)一財(cái)務(wù)記賬模式
轉(zhuǎn)變財(cái)務(wù)按服務(wù)類別、支付方式、基金類別分別記賬模式，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)記賬按項(xiàng)目付費(fèi)限額支付的統(tǒng)一管理。
(四)業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)信息共享---(數(shù)據(jù)終于統(tǒng)一了)
調(diào)整業(yè)務(wù)部門和財(cái)務(wù)部門全口徑實(shí)際數(shù)據(jù)分離管理的現(xiàn)狀，利用月統(tǒng)計(jì)滾存表、季度累計(jì)調(diào)劑表、中期調(diào)整表、年終清算表等統(tǒng)計(jì)支付用表，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)部門和財(cái)務(wù)部門全口徑實(shí)際數(shù)據(jù)的共享。
(五)審核支付數(shù)據(jù)
利用醫(yī)保平臺(tái)，在原有審核數(shù)據(jù)事前提醒、審核規(guī)則事中控制、審核結(jié)果事后溝通機(jī)制的基礎(chǔ)上，建立總額控制指標(biāo)、各項(xiàng)管理指標(biāo)的事中比對(duì)和提醒，同時(shí)實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)業(yè)務(wù)審核支付數(shù)據(jù)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的信息共享。
(六)指標(biāo)運(yùn)行定期監(jiān)控
按照醫(yī)院、科室、醫(yī)師、患者分別設(shè)定監(jiān)控指標(biāo)，建立預(yù)算指標(biāo)和各項(xiàng)監(jiān)控指標(biāo)月跟蹤、季公示、半年測(cè)評(píng)、年終考核的定期動(dòng)態(tài)監(jiān)控機(jī)制，利用系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)全人群、全數(shù)據(jù)、全口徑的統(tǒng)計(jì)分析，為決策和自我管控提供數(shù)據(jù)支持。
四、經(jīng)辦流程
(一)周轉(zhuǎn)金預(yù)付管理
為避免因付費(fèi)方式改變?cè)斐稍A(yù)付制醫(yī)院資金運(yùn)營(yíng)困難，原住院總額預(yù)付、門診總額預(yù)算及社區(qū)預(yù)付等預(yù)付模式統(tǒng)一整合為周轉(zhuǎn)金預(yù)付模式。
1.實(shí)行范圍
周轉(zhuǎn)金預(yù)付模式的險(xiǎn)種范圍為城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民；基金范圍只包含統(tǒng)籌基金。
2.操作流程
(1)確定名單和金額
每年度4月15日前，市中心按險(xiǎn)種確定當(dāng)年實(shí)行周轉(zhuǎn)金預(yù)付的醫(yī)院名單及金額，并以正式通知形式下發(fā)結(jié)算中心。
(2)首次維護(hù)和支付
結(jié)算中心依據(jù)名單及金額進(jìn)行周轉(zhuǎn)金首次支付維護(hù)系統(tǒng)，并按照匯總、轉(zhuǎn)財(cái)、網(wǎng)上審批流程操作。匯總后生成單家醫(yī)院年度周轉(zhuǎn)金撥付表；轉(zhuǎn)財(cái)后生成周轉(zhuǎn)金審批表、轉(zhuǎn)財(cái)字表，打印后經(jīng)簽字蓋章后報(bào)送業(yè)務(wù)二處。結(jié)算中心網(wǎng)上設(shè)置經(jīng)辦人、復(fù)核人以及科長(zhǎng)、分管主任審批權(quán)限；審批表紙介材料設(shè)置經(jīng)辦人、復(fù)核人、科長(zhǎng)、分管主任、主任五級(jí)簽字。審批表市中心網(wǎng)上設(shè)置核準(zhǔn)人、復(fù)核人以及分管處長(zhǎng)審批權(quán)限；審批表紙介材料市中心設(shè)置經(jīng)辦人、復(fù)核人、分管處長(zhǎng)、處長(zhǎng)、分管主任五級(jí)簽字。業(yè)務(wù)部門簽字后轉(zhuǎn)基金財(cái)務(wù)部門進(jìn)行財(cái)務(wù)支付。分中心可以查詢轄區(qū)醫(yī)院的周轉(zhuǎn)金支付情況。單家醫(yī)院可以查詢本院周轉(zhuǎn)金撥付情況。
(3)周轉(zhuǎn)金預(yù)付收回和續(xù)支
協(xié)議年度結(jié)束，上一年度周轉(zhuǎn)金需全額收回同時(shí)進(jìn)行下一年度周轉(zhuǎn)金支付。
具體經(jīng)辦流程為：每年度4月15日結(jié)算中心于對(duì)上年度周轉(zhuǎn)金在系統(tǒng)中操作全部收回，生成單家醫(yī)院年度周轉(zhuǎn)金收回明細(xì)表。收回操作完成后，錄入新的周轉(zhuǎn)金金額，生成單家醫(yī)院年度周轉(zhuǎn)金撥付表，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算新老預(yù)支金額差額，匯總后生成年度周轉(zhuǎn)金撥付調(diào)整支付匯總表及附表。結(jié)算中心負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)財(cái)，打印后經(jīng)簽字蓋章后報(bào)送業(yè)務(wù)二處。結(jié)算中心網(wǎng)上設(shè)置經(jīng)辦人、復(fù)核人以及科長(zhǎng)、分管主任審批權(quán)限；審批表紙介材料設(shè)置經(jīng)辦人、復(fù)核人、科長(zhǎng)、分管主任、主任五級(jí)簽字。審批表市中心網(wǎng)上設(shè)置核準(zhǔn)人、復(fù)核人以及分管處長(zhǎng)審批權(quán)限；審批表紙介材料市中心設(shè)置經(jīng)辦人、復(fù)核人、分管處長(zhǎng)、處長(zhǎng)、分管主任五級(jí)簽字。業(yè)務(wù)部門簽字后轉(zhuǎn)基金財(cái)務(wù)部門進(jìn)行財(cái)務(wù)支付。分中心可以查詢轄區(qū)醫(yī)院的周轉(zhuǎn)金撥付調(diào)整情況。單家醫(yī)院可以查詢本院周轉(zhuǎn)金撥付調(diào)整情況。
(二)總控指標(biāo)管理
市中心按照41號(hào)文有關(guān)內(nèi)容制定指標(biāo)分解方案，各分中心以及結(jié)算中心案方案有關(guān)職責(zé)分工進(jìn)行總額控制指標(biāo)分解。
1.全市指標(biāo)維護(hù)
市中心負(fù)責(zé)測(cè)算全市各項(xiàng)總額控制指標(biāo)，并維護(hù)醫(yī)保支付系統(tǒng)。設(shè)置經(jīng)辦人、復(fù)核人以及分管處長(zhǎng)、處長(zhǎng)、分管主任審批權(quán)限。
2.區(qū)域指標(biāo)維護(hù)
以各分中心為區(qū)域單位，市中心確定各區(qū)域年度總額控制指標(biāo)，包括區(qū)域城職門診總額控制指標(biāo)、城職住院總額控制指標(biāo)；區(qū)域城鄉(xiāng)門診總額控制指標(biāo)、城鄉(xiāng)住院總額控制指標(biāo)。市中心負(fù)責(zé)維護(hù)各區(qū)域年度總控指標(biāo)。設(shè)置經(jīng)辦人、復(fù)核人以及分管處長(zhǎng)、處長(zhǎng)、分管主任審批權(quán)限。
3.機(jī)構(gòu)指標(biāo)維護(hù)
根據(jù)分中心談判結(jié)果、經(jīng)市中心批準(zhǔn)，下達(dá)各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)年度總額控制指標(biāo)，包括城職門診總額控制指標(biāo)、城職住院總額控制指標(biāo)；城鄉(xiāng)門診總額控制指標(biāo)、城鄉(xiāng)住院總額控制指標(biāo)。分中心負(fù)責(zé)維護(hù)醫(yī)保支付系統(tǒng)，經(jīng)市中心審批后上線運(yùn)行。分中心設(shè)置經(jīng)辦人、復(fù)核人以及科長(zhǎng)、分管主任、主任審批權(quán)限。市中心設(shè)置核準(zhǔn)人、復(fù)核人以及分管處長(zhǎng)、處長(zhǎng)、分管主任審批權(quán)限。
4.年中指標(biāo)調(diào)整
根據(jù)協(xié)議考核及預(yù)算調(diào)整，年中對(duì)各家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整。市中心負(fù)責(zé)總額控制指標(biāo)年中調(diào)整，調(diào)整原則是按月調(diào)整，已經(jīng)發(fā)生的月份不再調(diào)整，計(jì)算剩余月份的指標(biāo)調(diào)整額度，按剩余月份進(jìn)行分配，調(diào)減時(shí)調(diào)減指標(biāo)不得高于剩余月份原指標(biāo)總額。市中心設(shè)置指標(biāo)調(diào)整維護(hù)經(jīng)辦人、復(fù)核人以及分管處長(zhǎng)、處長(zhǎng)、分管主任審批權(quán)限。
5.總控指標(biāo)應(yīng)用
總額控制指標(biāo)實(shí)行按限額支付管理。各協(xié)議定點(diǎn)機(jī)構(gòu)年度指標(biāo)錄入后，按各月指標(biāo)系數(shù)分解到12個(gè)月，確定每月指標(biāo)。每月實(shí)際統(tǒng)籌申請(qǐng)支付金額不大于月指標(biāo)時(shí)，按實(shí)際申請(qǐng)支付金額匯總；實(shí)際統(tǒng)籌申請(qǐng)支付金額大于月指標(biāo)時(shí)，按月指標(biāo)匯總，預(yù)留6%考核預(yù)留金。各項(xiàng)補(bǔ)助基金和個(gè)人賬戶資金根據(jù)業(yè)務(wù)匯總數(shù)據(jù)據(jù)實(shí)支付，不留考核預(yù)留金。月總控指標(biāo)結(jié)余金額，按險(xiǎn)種、類別自動(dòng)調(diào)劑至下月，納入下月總控指標(biāo)管理。系統(tǒng)自動(dòng)操作，滾存結(jié)果納入按月統(tǒng)計(jì)。
(三)審核支付流程
參照《市社保中心關(guān)于啟動(dòng)社區(qū)預(yù)付制醫(yī)院三層架構(gòu)管理試點(diǎn)運(yùn)行的經(jīng)辦意見》(津社保〔2014〕168號(hào))文件精神執(zhí)行。
1.分中心
分中心每月4日前按城職、城鄉(xiāng)等險(xiǎn)種對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)住院、門診聯(lián)網(wǎng)費(fèi)用分別進(jìn)行單家匯總，生成單家匯總表。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)6日前下載單家匯總表簽章后報(bào)送分中心。分中心每月8日前核對(duì)網(wǎng)上數(shù)據(jù)無(wú)誤后操作接單確認(rèn)，紙介材料簽章后返回定點(diǎn)機(jī)構(gòu)作為財(cái)務(wù)憑證。每月9日前完成分中心匯總，生成分中心匯總表。匯總表網(wǎng)上設(shè)置經(jīng)辦人、復(fù)核人以及科長(zhǎng)、分管主任審批權(quán)限；紙介材料設(shè)置經(jīng)辦人、復(fù)核人、科長(zhǎng)、分管主任、主任五級(jí)簽字。每月10日?qǐng)?bào)送結(jié)算中心。上述時(shí)間遇節(jié)假日順延。
2.結(jié)算中心
(1)支付
結(jié)算中心每月10日接收分中心報(bào)送的分中心匯總表，核對(duì)后進(jìn)行全市接單匯總，轉(zhuǎn)財(cái)，生成各類別相應(yīng)的審批表、轉(zhuǎn)財(cái)字表，每月11日?qǐng)?bào)送業(yè)務(wù)二處。網(wǎng)上設(shè)置經(jīng)辦人、復(fù)核人以及科長(zhǎng)、分管主任審批權(quán)限；紙介材料設(shè)置經(jīng)辦人、復(fù)核人、科長(zhǎng)、分管主任、主任五級(jí)簽字。
(2)審核
結(jié)算中心對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)療費(fèi)采用篩查、自動(dòng)智能并輔以人工干預(yù)方式進(jìn)行錯(cuò)月審核。審核拒付數(shù)據(jù)納入當(dāng)月業(yè)務(wù)支付表。分中心可以查詢轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的拒付情況。單家機(jī)構(gòu)可以查詢本單位拒付情況。
(3)統(tǒng)計(jì)分析
結(jié)算中心對(duì)已確認(rèn)支付的全市醫(yī)療費(fèi)用按照月、季度、半年、全年進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，同時(shí)對(duì)全市各分中心基金支付情況進(jìn)行分析，定期報(bào)送分析報(bào)告。
(4)調(diào)整支付
參照《市社保中心關(guān)于啟動(dòng)社區(qū)預(yù)付制醫(yī)院三層架構(gòu)管理試點(diǎn)運(yùn)行的經(jīng)辦意見》(津社保〔2014〕168號(hào))試點(diǎn)流程執(zhí)行。
3.市中心
市中心每月11日受理結(jié)算中心報(bào)送的審批表、轉(zhuǎn)財(cái)字表，經(jīng)分管主任簽字后報(bào)送基金財(cái)務(wù)部門進(jìn)行基金支付。網(wǎng)上設(shè)置核準(zhǔn)人、復(fù)核人以及分管處長(zhǎng)審批權(quán)限；紙介材料設(shè)置核準(zhǔn)人、復(fù)核人、分管處長(zhǎng)、處長(zhǎng)、分管主任五級(jí)簽字。
(四)基金清算
1.每月清算
每月清算按險(xiǎn)種、類別分別單獨(dú)進(jìn)行，險(xiǎn)種內(nèi)各類別指標(biāo)暫不調(diào)劑使用。數(shù)據(jù)項(xiàng)包括當(dāng)月指標(biāo)、當(dāng)月調(diào)劑指標(biāo)、當(dāng)月可使用指標(biāo)、當(dāng)月統(tǒng)籌基金申請(qǐng)支付金額(其中：當(dāng)月輔助付費(fèi)方式統(tǒng)籌基金申請(qǐng)支付金額)、當(dāng)月基金實(shí)際支付金額、當(dāng)月考核預(yù)留金、當(dāng)月拒付匯總金額、當(dāng)月調(diào)整支付匯總金額、當(dāng)月超標(biāo)金額、當(dāng)月結(jié)余金額、當(dāng)月考核預(yù)留金額。每月清算由結(jié)算中心每月按時(shí)操作。分中心可以查詢本轄區(qū)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按月清算表；定點(diǎn)機(jī)構(gòu)可以下載。
2.季度累計(jì)清算
每季度按定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行基金累計(jì)清算。即每季度末，月清算表完成后，對(duì)單家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行季度累計(jì)清算，清算時(shí)單家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)險(xiǎn)種內(nèi)住院、門急診、門診特定疾病等類別總額控制指標(biāo)可以調(diào)劑使用，指標(biāo)內(nèi)超標(biāo)金額予以補(bǔ)支付，結(jié)余指標(biāo)納入下月相應(yīng)險(xiǎn)種類別總額控制指標(biāo)管理；剩余超標(biāo)金額記入超標(biāo)金額。清算數(shù)據(jù)項(xiàng)包括月總額控制指標(biāo)累計(jì)總額、月統(tǒng)籌基金申請(qǐng)支付累計(jì)總額(其中：各項(xiàng)輔助付費(fèi)方式月統(tǒng)籌基金申請(qǐng)支付累計(jì)總額)、月拒付累計(jì)金額、月調(diào)整支付累計(jì)總額、月考核預(yù)留累計(jì)總額、已使用月總額控制指標(biāo)總額、已支付月統(tǒng)籌基金申請(qǐng)支付總額(其中：已支付輔助付費(fèi)方式月統(tǒng)籌基金申請(qǐng)支付總額)、月已拒付總額、月已調(diào)整支付總額、當(dāng)前有效總額控制指標(biāo)總額、當(dāng)前統(tǒng)籌基金超標(biāo)總額(其中：各項(xiàng)輔助付費(fèi)方式當(dāng)前統(tǒng)籌基金超標(biāo)總額)、補(bǔ)支付金額、考核預(yù)留金額。季累計(jì)清算由結(jié)算中心每季按時(shí)操作，并做為當(dāng)月財(cái)務(wù)支付依據(jù)。分中心可以查詢本轄區(qū)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按季累計(jì)清算表；定點(diǎn)機(jī)構(gòu)可以下載。季度累計(jì)清算原則為各項(xiàng)輔助付費(fèi)方式先行清算補(bǔ)支付。
3.年終清算
協(xié)議年度結(jié)束，季度累計(jì)清算完成后，進(jìn)行年終清算。數(shù)據(jù)項(xiàng)在季度累計(jì)清算的基礎(chǔ)上增加年終清算總支付金額、補(bǔ)支付金額、超標(biāo)支付金額、結(jié)余留用支付金額。年終清算由結(jié)算中心按時(shí)操作，并做為當(dāng)月財(cái)務(wù)支付依據(jù)。分中心可以查詢本轄區(qū)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)年終清算表；定點(diǎn)機(jī)構(gòu)可以下載。年終清算原則為各項(xiàng)輔助付費(fèi)方式先行據(jù)實(shí)清算，按項(xiàng)目結(jié)算的部分實(shí)行超標(biāo)結(jié)余計(jì)算。
五、預(yù)警監(jiān)控
預(yù)警監(jiān)控以總額控制指標(biāo)為監(jiān)控重點(diǎn)，以定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、科室、醫(yī)師、個(gè)人為預(yù)警單位，以住院、門急診大額及門診特定病種等服務(wù)類別為統(tǒng)計(jì)單元，采用月跟蹤、季公示、半年測(cè)評(píng)、年終考核的模式，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。具體原則參照《市社保中心關(guān)于啟動(dòng)社區(qū)預(yù)付制醫(yī)院三層架構(gòu)管理試點(diǎn)運(yùn)行的經(jīng)辦意見》(津社保〔2014〕168號(hào))試點(diǎn)流程執(zhí)行，并將根據(jù)執(zhí)行情況逐步調(diào)整完善。
六、其他
公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)醫(yī)院按照《市社保中心關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)<市人力社保局關(guān)于配合做好濱海新區(qū)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整醫(yī)保支付工作的通知>的通知》有關(guān)內(nèi)容執(zhí)行。
本意見自2015協(xié)議年度起執(zhí)行。
2015年4月14日
(此件依申請(qǐng)公開)
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