津社保〔2013〕137號
各處室、各分中心、醫(yī)保結(jié)算中心、檔案館、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為進(jìn)一步遏制醫(yī)療保險(xiǎn)門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算中各種違規(guī)騙保行為，維護(hù)醫(yī)保基金安全，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，按照市人力社保局和市社保中心整體工作部署，我市陸續(xù)開發(fā)了門診聯(lián)網(wǎng)篩查審核、信息共享事前預(yù)警、醫(yī)保智能審核及實(shí)名診療系統(tǒng)。為穩(wěn)妥推進(jìn)四套系統(tǒng)平穩(wěn)銜接及有效運(yùn)行，現(xiàn)對軟件上線及相關(guān)程序調(diào)整后有關(guān)工作安排提出如下經(jīng)辦意見。
一、系統(tǒng)功能
(一)事前預(yù)警
門診聯(lián)網(wǎng)信息共享事前預(yù)警軟件，是通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社保中心數(shù)據(jù)庫的網(wǎng)絡(luò)連接，通過相應(yīng)的軟件接口，醫(yī)生工作站通過插入電子密鑰獲取社保中心端信息。信息傳輸流程包括兩個(gè)方面，一是患者就診信息的傳輸。患者在醫(yī)院端刷卡結(jié)算，信息實(shí)時(shí)傳輸?shù)缴绫Ｖ行臄?shù)據(jù)庫；醫(yī)生工作站接診時(shí)，首先調(diào)取患者掛號信息，通過信息平臺實(shí)時(shí)獲取患者在中心端數(shù)據(jù)庫內(nèi)三個(gè)月的就診信息，包括既往就診醫(yī)院、接診醫(yī)師、診療項(xiàng)目、住院記錄、門特病登記、開具的藥品名稱、數(shù)量、當(dāng)前剩余的藥品名稱及數(shù)量等。二是醫(yī)生或醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)數(shù)據(jù)傳輸。醫(yī)院每日從社保中心端數(shù)據(jù)庫下載前一日或既往本院醫(yī)保服務(wù)信息數(shù)據(jù)，包括診療人數(shù)、人次、醫(yī)療費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、協(xié)議考核指標(biāo)執(zhí)行情況，自動與協(xié)議指標(biāo)相比對，以圖表形式直觀呈現(xiàn)。
門診就診信息共享平臺功能。一是患者就醫(yī)信息共享功能。醫(yī)生開具處方前點(diǎn)擊患者掛號信息，系統(tǒng)自動彈出門診就診信息共享事前預(yù)警界面，將參保患者3個(gè)月內(nèi)的歷次就診情況呈現(xiàn)給醫(yī)生，包括當(dāng)時(shí)開具的藥品名稱、數(shù)量、當(dāng)前剩余的藥品名稱及數(shù)量，同時(shí)對于重復(fù)就醫(yī)、過度開藥等重點(diǎn)關(guān)注人員以紅燈閃爍形式預(yù)警提示，提示醫(yī)生結(jié)合歷史就診信息，合理合規(guī)開具處方。二是醫(yī)保協(xié)議管理指標(biāo)信息共享功能。就是將醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包含醫(yī)師)的醫(yī)保指標(biāo)運(yùn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行下載，并提供分析功能，與篩查審核及實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)的緊密鏈接。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以實(shí)時(shí)查詢協(xié)議指標(biāo)運(yùn)行情況，包括醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)醫(yī)師、各個(gè)科室及全院的指標(biāo)運(yùn)行情況，并以圖表形式直觀顯現(xiàn)，超過協(xié)議指標(biāo)的即時(shí)預(yù)警。
信息共享事前預(yù)警系統(tǒng)功能特點(diǎn)。一是事前預(yù)警，將風(fēng)險(xiǎn)控制在發(fā)生之前。二是即時(shí)傳輸，實(shí)時(shí)獲取中心端數(shù)據(jù)庫信息。三是操作方便，共享窗口彈出式設(shè)計(jì)，節(jié)約瀏覽時(shí)間。四是功能擴(kuò)展，信息共享平臺可以將不同的醫(yī)保管理內(nèi)容在平臺上實(shí)現(xiàn)，如醫(yī)師庫、藥品庫、材料庫等等各種備案信息。五是安全保障，系統(tǒng)采用密鑰進(jìn)行系統(tǒng)登陸和傳輸數(shù)據(jù)加密。
(二)篩查審核
結(jié)合事前預(yù)警系統(tǒng)上線運(yùn)行，分中心端同步實(shí)行共享平臺的智能審核模式，將原篩查審核功能進(jìn)行相應(yīng)完善調(diào)整，包括對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師實(shí)行按協(xié)議指標(biāo)自動審核模式。對參保患者原篩查審核退費(fèi)模式不變。
對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按不同科室分別設(shè)置不同的篩查審核指標(biāo)，主要包括藥品日均費(fèi)用、人日均藥品費(fèi)用、貴重藥品比例，作為篩查審核評價(jià)的核心指標(biāo)。計(jì)算機(jī)系統(tǒng)按規(guī)定時(shí)間自動統(tǒng)計(jì)醫(yī)師、醫(yī)院和藥店醫(yī)療費(fèi)用的整體情況。將篩查審核每月建議拒付(醫(yī)院和醫(yī)師篩查)提示功能調(diào)整為超協(xié)議指標(biāo)按月自動拒付功能，包括超藥品日均費(fèi)用拒付、超人藥品日均費(fèi)用拒付、超貴重藥品比例拒付，對于每月同時(shí)存在醫(yī)院拒付和醫(yī)師拒付的，取較大值作為當(dāng)月拒付金額，拒付數(shù)據(jù)在當(dāng)月單家匯總表中體現(xiàn)。
(三)人工智能審核
分中心及結(jié)算中心應(yīng)結(jié)合使用事前預(yù)警及“模擬人工智能技術(shù)”等信息技術(shù)手段，結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議等有關(guān)規(guī)定，對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及醫(yī)師的診療費(fèi)用實(shí)行智能審核與人工審核相結(jié)合的手段，對預(yù)警提示信息進(jìn)行重點(diǎn)審核，對違規(guī)金額進(jìn)行拒付并說明拒付理由。
二、軟件實(shí)施
(一)事前預(yù)警平臺軟件啟動
1、醫(yī)院申請
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向轄區(qū)分中心申請安裝信息共享預(yù)警平臺，填寫《機(jī)構(gòu)啟動醫(yī)保信息共享預(yù)警平臺申請表》(附件1)、《醫(yī)保信息共享預(yù)警平臺醫(yī)師密鑰申請表》(附件2)、《醫(yī)保信息共享預(yù)警平臺醫(yī)師密鑰申請明細(xì)表》(附件3)，簽字蓋章后同電子版一并報(bào)送至轄區(qū)分中心。
2、分中心審核
分中心受理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)表，在系統(tǒng)內(nèi)核對申報(bào)信息，附件1簽字蓋章，將附件1的紙介材料及電子版匯總表報(bào)市中心業(yè)務(wù)部門。附件2、附件3的材料由分中心留存。
3、制定啟動計(jì)劃
市中心業(yè)務(wù)部門匯總后轉(zhuǎn)交局信息中心，局信息中心會同軟件公司制定軟件安裝計(jì)劃。
(二)安裝共享平臺軟件
1、安裝信息共享平臺軟件
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)安裝共享平臺事前預(yù)警軟件，指定專門信息管理員，系統(tǒng)內(nèi)建立信息管理員用戶，信息部門制發(fā)醫(yī)保管理人員密鑰并分配管理權(quán)限，確保管理員能夠登陸系統(tǒng)。
2、培訓(xùn)
分中心集中組織轄區(qū)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。軟件公司配合制作操作手冊，對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)信息管理員及醫(yī)師等進(jìn)行操作培訓(xùn)。
(三)標(biāo)準(zhǔn)化信息維護(hù)
1、建立標(biāo)準(zhǔn)化信息數(shù)據(jù)庫
醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，包括科室標(biāo)準(zhǔn)化(附件4)；醫(yī)師行政職務(wù)信息標(biāo)準(zhǔn)化(附件5)；醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍標(biāo)準(zhǔn)化(附件6)；醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化(附件7)。標(biāo)準(zhǔn)化信息由市中心統(tǒng)一維護(hù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過醫(yī)保平臺從中心端下載。
2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化信息維護(hù)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理人員登陸信息共享預(yù)警平臺系統(tǒng)，按照中心統(tǒng)一規(guī)定對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需將本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)科室等與標(biāo)準(zhǔn)信息表一一對應(yīng)，在刷卡上傳時(shí)，如涉及標(biāo)準(zhǔn)化信息內(nèi)容，需按標(biāo)準(zhǔn)上傳，如上傳內(nèi)容不符合標(biāo)準(zhǔn)的，上傳失敗。
3、密鑰制作
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理人員按照標(biāo)準(zhǔn)化格式在信息共享預(yù)警平臺系統(tǒng)內(nèi)維護(hù)醫(yī)師基本信息，填寫《醫(yī)保信息共享平臺密鑰醫(yī)師備案表》(格式同附件2)，為醫(yī)師或藥師制作密鑰，保存后將密鑰備案表上傳至轄區(qū)分中心，密鑰功能自動生效。市中心及分中心可查詢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師密鑰信息。
4、發(fā)放密鑰
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印《醫(yī)保信息共享平臺醫(yī)師密鑰備案表》，發(fā)放密鑰，醫(yī)師簽收。備案表由定點(diǎn)機(jī)構(gòu)留存?zhèn)洳椤?/p>
(四)實(shí)施計(jì)劃
按照社保中心工作部署，全部定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于年底前施行事前預(yù)警系統(tǒng)。根據(jù)智能審核軟件測試情況，逐步實(shí)施智能審核。
三、醫(yī)院端操作
(一)醫(yī)師工作站
醫(yī)師調(diào)取就診患者掛號信息，系統(tǒng)顯示患者既往3個(gè)月內(nèi)就診信息，門診和住院信息。預(yù)警提示仍開具處方的，系統(tǒng)自動統(tǒng)計(jì)預(yù)警費(fèi)用，對違規(guī)費(fèi)用拒付到相應(yīng)責(zé)任醫(yī)師。
(二)醫(yī)院管理
醫(yī)院端每天從中心端下載本院醫(yī)療費(fèi)數(shù)據(jù)，包括醫(yī)療費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)等，數(shù)據(jù)分析包括每月協(xié)議指標(biāo)運(yùn)行情況、月份內(nèi)日趨勢等項(xiàng)目，對于超指標(biāo)的做重點(diǎn)提示。
(三)調(diào)整支付申請
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對審核結(jié)果存在異議的，從共享平臺網(wǎng)上提出調(diào)整支付申請，并提出相應(yīng)理由。
四、分中心端操作
結(jié)合篩查審核、信息共享及智能審核系統(tǒng)，調(diào)整完善門診聯(lián)網(wǎng)審核模式。設(shè)置門診聯(lián)網(wǎng)自動審核、篩查審核及預(yù)警平臺審核匯總，包括三步審核、二級匯總。
(一)自動審核
患者在醫(yī)院端就診后費(fèi)用上傳數(shù)據(jù)系統(tǒng)即時(shí)自動審核通過。
(二)篩查審核
1、超篩查指標(biāo)自動拒付
每月超協(xié)議指標(biāo)系統(tǒng)自動拒付，拒付數(shù)據(jù)在單家匯總表中體現(xiàn)。
2、篩查拒付調(diào)整支付
醫(yī)院對上月的自動拒付醫(yī)療費(fèi)在3個(gè)月之內(nèi)提出調(diào)整支付申請，闡述超出指標(biāo)的具體原因，提出申請支付的理由，上傳至分中心。分中心每月在篩查審核界面對醫(yī)院上傳的自動拒付申請進(jìn)行調(diào)整支付審核工作。經(jīng)過初審、復(fù)核、科長審核、分管主任審核，確定調(diào)整支付結(jié)果。市中心業(yè)務(wù)處室設(shè)查詢權(quán)限。市中心業(yè)務(wù)處室每季度末月中旬召開聯(lián)審例會，著重解決分中心提交的疑難案例。調(diào)整結(jié)果在單家匯總后返回到醫(yī)院端。調(diào)整支付數(shù)據(jù)在單家醫(yī)院匯總表中體現(xiàn)。
住院醫(yī)療費(fèi)調(diào)整支付辦法另行制定。
(三)預(yù)警平臺審核匯總
分中心利用預(yù)警審核平臺，對預(yù)警提示信息每天重點(diǎn)審核。
1、分中心初審
以醫(yī)師為重點(diǎn)進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核預(yù)警信息，未預(yù)警信息不顯示。系統(tǒng)在初審界面展現(xiàn)如下信息：醫(yī)院名稱、醫(yī)院類別、疑點(diǎn)數(shù)、審核數(shù)、違規(guī)醫(yī)師數(shù)、拒付金額、拒付數(shù)、拒付率、接診人次、接診金額、提示后仍開處方率、提示后仍開處方金額、使用率、深度使用率、月次均費(fèi)用、提示率、控制違規(guī)次數(shù)、控制違規(guī)金額。
醫(yī)師姓名、疑點(diǎn)數(shù)、審核數(shù)、違規(guī)醫(yī)師數(shù)、拒付金額、拒付數(shù)、拒付率、接診人次、接診金額、提示后仍開處方率、提示后仍開處方金額、使用率、深度使用率、月次均費(fèi)用、提示率、控制違規(guī)次數(shù)、控制違規(guī)金額。以上項(xiàng)目做為審核人員概要分析的基本依據(jù)。
在審核人員鎖定某醫(yī)師后，針對該醫(yī)師進(jìn)行詳細(xì)審核，系統(tǒng)提示違規(guī)人員基本情況、近期的處方情況及處方明細(xì)情況。審核人員對違規(guī)費(fèi)用明細(xì)拒付操作，處方明細(xì)上的拒付金額依據(jù)費(fèi)用明細(xì)匯總。
2、分中心復(fù)核
復(fù)核人員可以選擇查看拒付記錄，有修改拒付結(jié)果的權(quán)利，保留初審結(jié)果。系統(tǒng)具有批量復(fù)核功能。
3、分中心復(fù)核匯總
復(fù)核完成后，分中心按月操作復(fù)核匯總，匯總信息包括醫(yī)院名稱、級別、拒付金額、拒付數(shù)、拒付率、疑點(diǎn)數(shù)、涉及醫(yī)師數(shù)、接診人數(shù)、發(fā)生金額等。
4、調(diào)整支付
醫(yī)院對上月的預(yù)警平臺審核拒付的醫(yī)療費(fèi)在3個(gè)月之內(nèi)提出調(diào)整支付申請，上傳至分中心預(yù)警審核平臺。分中心經(jīng)過初審、復(fù)核、科長審核、分管主任審核。經(jīng)市中心批準(zhǔn)后可進(jìn)行單家匯總。
(四)支付系統(tǒng)單家匯總
分中心完成預(yù)警平臺審核匯總操作后，方能進(jìn)行支付系統(tǒng)單家匯總。單家匯總表中增加篩查拒付金額、預(yù)警拒付金額、調(diào)整支付金額。醫(yī)院端可以下載拒付明細(xì)。
(五)統(tǒng)計(jì)查詢功能
分中心可以統(tǒng)計(jì)查詢本轄區(qū)內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審核拒付信息、篩查審核信息、預(yù)警提示信息等。為分中心轄區(qū)監(jiān)管、指標(biāo)分配、協(xié)議考核等提供參考依據(jù)。
五、權(quán)限調(diào)整及分配
(一)醫(yī)院端權(quán)限分配
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核平臺權(quán)限，包括管理員、醫(yī)保科、院長、科室主任、醫(yī)師、藥師等不同權(quán)限。權(quán)限分配應(yīng)遵循相互制約、信息安全原則，經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)審批后，網(wǎng)上向社保分中心備案。
(二)中心端權(quán)限分配
中心端權(quán)限分配包括管理人員、業(yè)務(wù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)操作等，權(quán)限分配應(yīng)遵循相互制約、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)和初審復(fù)核相分離的原則。
六、績效考核
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對門診聯(lián)網(wǎng)信息共享平臺預(yù)警系統(tǒng)使用情況納入日常協(xié)議管理及年度協(xié)議考核，具體考核指標(biāo)施行數(shù)據(jù)化，并納入?yún)f(xié)議。
分中心及結(jié)算中心聯(lián)網(wǎng)審核工作納入年度績效考核，具體指標(biāo)量化并納入系統(tǒng)管理。
本意見自下發(fā)之日起執(zhí)行。
2013年7月26日
(此件主動公開)
天津市社會保險(xiǎn)基金管理中心辦公室2013年8月5日印發(fā)
|
