過去十多年間，本市醫(yī)療保障體系日趨完善，覆蓋面持續(xù)擴大，待遇水平穩(wěn)步提高，醫(yī)療保險制度的改革發(fā)展，實實在在地讓千萬百姓受益，提升著人們幸福指數(shù)，但同時百姓就醫(yī)數(shù)量依然強勁增長，對醫(yī)療保險的需求更加巨大，醫(yī)療保險的泛福利化趨勢愈加明顯，基金壓力持續(xù)加大。
本期“專家談醫(yī)保”，記者對天津市醫(yī)療保險研究會劉俊副秘書長進行了專訪，請他談一談對此現(xiàn)象看法和見解。 “天津市基本醫(yī)療保險制度建立于2001年，經(jīng)過十多年的建設(shè)與發(fā)展，從職工到農(nóng)民工，從職業(yè)人群到城鄉(xiāng)居民，醫(yī)保改革的紅利不斷釋放，醫(yī)療保險的覆蓋范圍逐漸增大，越來越多的人開始享受到醫(yī)保改革的成果。
而此時我們卻發(fā)現(xiàn)，社會對醫(yī)保的認識已經(jīng)發(fā)生了巨大的變化，泛福利化的傾向普遍存在，嚴重影響了醫(yī)保的健康發(fā)展，醫(yī)保運行環(huán)境和秩序亟待引導(dǎo)和規(guī)范。”劉俊向記者介紹道。淺析醫(yī)療保險的泛福利化傾向劉俊分析，“總的來說，醫(yī)療保險的泛福利化傾向就是錯誤地把醫(yī)療保險當做一種社會福利。從制度建設(shè)上，希望許多不屬于醫(yī)療保障范圍的公共衛(wèi)生項目、特殊人群康復(fù)、養(yǎng)生保健項目、疫苗接種等費用也要求納入醫(yī)保支付范圍，甚至希望醫(yī)療保險回歸福利性質(zhì)，取消醫(yī)保門檻費、封頂線等體現(xiàn)費用分擔機制的規(guī)定；從就醫(yī)行為上，體現(xiàn)為過了門檻費就沖擊封頂線，甚者則存藥倒藥、互刷醫(yī)保卡，這既浪費了有限的醫(yī)保資源，也給不法分子以可乘之機，門診醫(yī)療費支出已經(jīng)出現(xiàn)井噴態(tài)勢，醫(yī)保基金的健康發(fā)展受到嚴重影響。”
劉俊分析，造成當前醫(yī)保泛福利化傾向的原因包括三個層面：一是便民惠民的政策刺激了就醫(yī)需求。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌、不斷提高報銷待遇等惠民政策，提高了全市醫(yī)療保障水平；聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、持卡就醫(yī)、即時報銷等便民措施，給百姓的就醫(yī)診療提供極大的便利。但這也導(dǎo)致就醫(yī)需求釋放集中，醫(yī)療服務(wù)供給失序，醫(yī)療費用快速增長。加之，政府對醫(yī)療保險的政策解釋和宣傳工作還存在不足，使得百姓對醫(yī)療保險的認識產(chǎn)生了偏差。二是對參保人員的就醫(yī)管理還不夠精細。盡管近年來醫(yī)保的監(jiān)督檢查、信息化建設(shè)以及付費方式改革方面下了很大力度，但總體上看，醫(yī)療保險管理依然是較為粗放式的。尤其是門診制度，受就醫(yī)頻繁，流動性大，服務(wù)項目多樣化的特點影響，本就難以管理，加上醫(yī)藥行業(yè)不正之風影響，更是造成過度醫(yī)療消費現(xiàn)象十分突出。面對日益加重的醫(yī)療費用負擔，參保人只得將訴求寄托在醫(yī)療保險上。三是參保人員缺乏正確的醫(yī)療保險意識。現(xiàn)行的醫(yī)保制度與原來的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療是完全不同的保障制度，但參保人依然還是習慣以傳統(tǒng)福利型醫(yī)療保障思維模式來審視和拷問現(xiàn)行醫(yī)療保險模式。
需要強調(diào)的是，現(xiàn)行醫(yī)療保險制度是疾病保險，不是社會福利，社會福利的基本原則是人人有份、等額享有，而醫(yī)療保險基本原則是大數(shù)法則、社會共濟。參保人的繳費標準是依據(jù)參保人群的發(fā)病概率測算得來，并非每個人都生病，否則醫(yī)保基金非但不會有結(jié)余以抵御不可預(yù)測的風險，就連當年真正生了大病的參保人也無法得到有效保障，基本醫(yī)療保險風險共擔、互助共濟的目的就更加無從談起。謹防泛福利化傾向推進醫(yī)療保險改革劉俊認為，“其實，從門診報銷設(shè)計的初衷來看，主要是對普通常見疾病門診治療的保障。而對患有特定慢性疾病的參保人員，可以按照門診特殊病予以保障，也可通過家庭病床進行治療，報銷待遇與住院相當。對于因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用，還可以通過意外傷害附加保險制度予以報銷。對于低保和特殊困難家庭人員，則可通過醫(yī)療救助制度予以保障。
總的來看，天津市門診保障制度基本可以滿足絕大部分參保人員的醫(yī)療需求，但仍不可避免存在少數(shù)患慢病、重病的參保人員門診報銷額度不足的問題。要解決這些問題，我認為從以下五個方面入手，加大改革力度：一是探索推進門診人頭付費制度，通過正向激勵的方式，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)主動管控醫(yī)療服務(wù)成本，合理施治，切實減輕參保人群的醫(yī)療費用負擔；二是按照量力而行、盡力而為的原則，隨著我市經(jīng)濟社會的發(fā)展、醫(yī)保籌資水平和保障能力的增加，適時、穩(wěn)步提高參保人員的醫(yī)保待遇水平；三是繼續(xù)加大對特殊困難群體的幫扶力度，通過醫(yī)療救助制度和對特殊困難人員的醫(yī)療救助解決實際困難；四是對門診用藥實行單獨管理，拆零銷售，同時重點查處亂開藥、亂檢查等違規(guī)行為，從源頭上治理，減輕群眾負擔，維護基金安全；五是進一步加大對醫(yī)療保險的宣傳力度，普及正確的醫(yī)療保險理念，讓百姓充分了解醫(yī)療保險制度發(fā)展的情況、特點和規(guī)律，樹立正確醫(yī)療保險意識。”
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