一、對醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展階段的基本認(rèn)識
任何事物都有其發(fā)生、發(fā)展和演變的過程。而不同的發(fā)展階段，其面臨形勢不同，主要任務(wù)不同，發(fā)展理念也不同。觀察天津醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展歷程，當(dāng)前的發(fā)展?fàn)顟B(tài)、發(fā)展環(huán)境以及社會對醫(yī)療保險(xiǎn)的需求，已經(jīng)與2001年起步時(shí)期有了顯著的差異，可以說天津醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)進(jìn)入了一個(gè)新的發(fā)展階段。經(jīng)過分析可以看出，與全國絕大多數(shù)地區(qū)一樣，天津市醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立的主要背景是國企改革的不斷深化、社會保障制度的缺失和后來的城鄉(xiāng)一體化發(fā)展。主要任務(wù)是加大統(tǒng)籌力度、提高統(tǒng)籌層次、增強(qiáng)保障能力、提高保障水平，因此籌資和擴(kuò)面是當(dāng)時(shí)發(fā)展的主題。主要理念是不斷把統(tǒng)籌結(jié)合的現(xiàn)代保險(xiǎn)模式運(yùn)用到不同群體的保障上，在此期間，天津逐一破解了不同群體的保障問題，政策板塊化問題，塘沽區(qū)、開發(fā)區(qū)醫(yī)保制度與全市并軌問題，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的整合問題。實(shí)現(xiàn)了制度統(tǒng)籌、市級統(tǒng)籌和城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，建立了較為完整的經(jīng)辦體系和信息化網(wǎng)絡(luò)。其間制度的發(fā)展也經(jīng)歷了起步、延伸和完善三個(gè)小的階段。
從2009年開始，與全國所有地區(qū)一樣，天津醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的主要背景變成了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。主要任務(wù)是實(shí)現(xiàn)基金的收支平衡。我們發(fā)現(xiàn)，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革越深入，醫(yī)保基金這一資源的稀缺性越突出，各方面對基礎(chǔ)性管理工作的需求越大，工作層面越向外圍擴(kuò)展，外部人群參與的趨勢越明顯。其根本原因在于，隨著制度建設(shè)接近飽和，基金增長也接近瓶頸，而在就醫(yī)人群接近全社會人口總值之后，醫(yī)療需求開始井噴式釋放，其就醫(yī)行為的多樣性、診療行為的專業(yè)性、以及兩者交織之后的復(fù)雜性，對行政式的醫(yī)保管理和壟斷經(jīng)營的醫(yī)療體系均提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，很多制度和政策的正當(dāng)性正在不斷受到質(zhì)疑和沖擊。能否運(yùn)用社會治理的理念和手段，還原醫(yī)療保險(xiǎn)的社會領(lǐng)域?qū)傩跃妥兊姆浅Ｃ舾卸P(guān)鍵。
基于此，我有三點(diǎn)認(rèn)識。第一點(diǎn)，是從供需角度說，醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展是否可以概括為三個(gè)大的階段，也就是供需關(guān)系建立期、供需關(guān)系緊張期和供需關(guān)系平衡期。三期發(fā)展的主線是資金，所謂供需關(guān)系建立是指籌資和待遇支付制度架構(gòu)的搭建；供需關(guān)系緊張是指籌資和待遇支付的矛盾加劇，基金收支出現(xiàn)不平衡狀態(tài)；而供需關(guān)系平衡則是指通過治理體系的完善，使維系供需關(guān)系的制度得以穩(wěn)固，籌資和待遇支付的矛盾緩解到可以接受的程度，基金收支基本平衡。第二點(diǎn)，在不同發(fā)展階段，醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)外部特征并不相同，其綜合效應(yīng)影響著醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展走勢，所以我們不能試圖跨階段發(fā)展，任何不符合階段特征的做法都會延緩我們的發(fā)展進(jìn)程，增加我們的發(fā)展成本。第三點(diǎn)，在階段轉(zhuǎn)換的過程中，需要迅速更新發(fā)展理念，如果我們不能把握好階段性的主要任務(wù)和特征，很多事情都會變的非常棘手；如果沒有能被各方普遍接受的指導(dǎo)思想，很容易在小問題上打轉(zhuǎn)，迷失前進(jìn)的方向。即使有相對明確的目標(biāo)，也會被各種橫生的枝節(jié)輕易打斷前進(jìn)的步伐。
二、對醫(yī)療保險(xiǎn)治理現(xiàn)狀的初步認(rèn)識
目前階段，天津的主要任務(wù)是實(shí)現(xiàn)基金平衡。但我認(rèn)為基金不平衡只是問題的表象，醫(yī)患保三方的定位不準(zhǔn)才是問題的實(shí)質(zhì)，說到底是各自主體地位的問題。人們一般認(rèn)為，保方是參保者的利益代表，于是采取普遍接受行政管理的理念，也基本采取行政管理的方式。也就是說，政府以其行政強(qiáng)制力實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)所需的籌資，并且自然的以行政強(qiáng)制力管理醫(yī)療保險(xiǎn)的支付。實(shí)踐證明，行政強(qiáng)制力在第一階段是極其有效的。但事實(shí)也一再告訴我們，目前階段的各種矛盾也在源源不斷的聚集到政府身上，在新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的形勢下，醫(yī)療保險(xiǎn)毫不意外的成為各方關(guān)注的焦點(diǎn)，各種矛盾集中交匯，各種需求層出不窮，在整個(gè)醫(yī)藥衛(wèi)生體制中醫(yī)療保險(xiǎn)已成為孤舟獨(dú)槳，處境十分艱難。當(dāng)然這其中有醫(yī)療衛(wèi)生體系的問題，但行政管理方式也讓政府的責(zé)任越背越重。中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會會長王東進(jìn)在2006年就提出過政府在社會保險(xiǎn)中的責(zé)任是有限責(zé)任，不是無限責(zé)任，否則就會把保險(xiǎn)辦成福利。現(xiàn)在理解這句話，這其中既包括資金的責(zé)任，也包括管理的責(zé)任。
在資金方面，我們現(xiàn)在的所謂支付制度依然是資金撥付，而資金撥付依然是財(cái)政預(yù)算撥款式的劃撥。支付制度要求的所謂的協(xié)商談判、購買服務(wù)根本就沒有實(shí)現(xiàn)。我們習(xí)慣于以基金之需代替患者之需，以基金規(guī)模代替供應(yīng)規(guī)模。實(shí)際上醫(yī)院所有的收入并不全部來自醫(yī)保，財(cái)政就更少，而患者也有自費(fèi)部分。在管理方面，我們所有協(xié)議指標(biāo)的一再細(xì)化，同樣是基于行政管控模式的行為導(dǎo)向。這些從基金利益出發(fā)的指標(biāo)下達(dá)到醫(yī)院之后，就形成了醫(yī)院管理的準(zhǔn)則、醫(yī)生治療的準(zhǔn)則和患者就醫(yī)的準(zhǔn)則。而事實(shí)是面對這些指標(biāo)，醫(yī)院、醫(yī)生和患者都在以各種手段試圖繞開指標(biāo)的限制，逃避指標(biāo)背后的行政管理。
行政管理的基本前提是資源獨(dú)占，實(shí)現(xiàn)的方式是管制和服從，行政主體利益代表了所有主體的利益。如果說醫(yī)保基金完全來自政府財(cái)政資金，醫(yī)院收入完全來自于醫(yī)保支付，那這種定位是不錯(cuò)的。但事實(shí)并非如此。也就是說，權(quán)利并非來自一方。權(quán)利的來源不同，主體的利益就不同，實(shí)現(xiàn)利益的方式不是基于單一行政管理下的執(zhí)行。相反，社會化治理是不取代任何一方的基本角色利益，也并不以一方的利益導(dǎo)向?yàn)樗懈鞣降睦鎸?dǎo)向和行為導(dǎo)向。行政管理是基于組織內(nèi)部，注重的是效率，其作用的機(jī)制是管制和服從。社會治理是基于組織之間，更重公平，其作用的機(jī)制是博弈。事實(shí)不斷告訴我們，以組織內(nèi)部的管制和服從去解決組織之間的協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)，其成本可能會更高。
面對當(dāng)前階段的主要任務(wù)，我們需要改變以行政治理取代社會治理的現(xiàn)狀，尋找一種從目前單一的行政管理向多元的社會治理轉(zhuǎn)換的辦法和途徑。基于社會治理理念，醫(yī)保應(yīng)是一個(gè)大的平臺，開放才是醫(yī)保治理結(jié)構(gòu)的基本價(jià)值取向，以資金的力量建立各方博弈的規(guī)則，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金對其他資金的引導(dǎo)和撬動，并為各方在博弈中實(shí)現(xiàn)各自利益提供基本的服務(wù)性支持，我認(rèn)為，這才應(yīng)當(dāng)是未來醫(yī)保管理的方向。
認(rèn)識三：對醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的再認(rèn)識
當(dāng)前階段，天津選擇了用加快支付制度改革，來栓住快速擴(kuò)張的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和快速增長的醫(yī)療費(fèi)用。我認(rèn)為要真正落實(shí)社會治理下的支付制度改革，而非行政管控下的支付制度改革，需要澄清兩點(diǎn)認(rèn)識。
一是初次分配和二次分配的關(guān)系。醫(yī)療保險(xiǎn)是社會醫(yī)療資源分配的一種方式，總體上類似稅收后的財(cái)政支出，屬于二次分配。但是在患者的一次就醫(yī)過程中，初次分配和二次分配同時(shí)存在，更兼有醫(yī)院藥品采購等醫(yī)藥市場交易行為，也應(yīng)該歸屬初次分配范疇。二次分配強(qiáng)調(diào)的是公平，初次分配強(qiáng)調(diào)的是效率。為此處理好初次分配和二次分配是落實(shí)支付制度改革的關(guān)鍵。支付制度的第一層要義是實(shí)現(xiàn)籌資水平和報(bào)銷水平的宏觀對應(yīng)，這里主要應(yīng)該發(fā)揮二次分配的規(guī)則和功能。第二層要義是調(diào)控醫(yī)療市場的交易行為，主要發(fā)揮初次分配的規(guī)則和功能。
二是報(bào)銷比例和交易價(jià)格的關(guān)系。醫(yī)院經(jīng)過定點(diǎn)，患者通過繳費(fèi)，就具備了在醫(yī)療保險(xiǎn)框架下交易的資格，并沒有確定事實(shí)上的交易關(guān)系。在實(shí)際的交易過程中，有兩個(gè)非常關(guān)鍵的因素，就是報(bào)銷比例和醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療產(chǎn)品的交易價(jià)格。我們認(rèn)為，報(bào)銷比例只是政策規(guī)定名義待遇，或說是名義權(quán)利；而真正的待遇或說權(quán)利的實(shí)現(xiàn)要靠支付制度。而支付制度又受到相關(guān)服務(wù)和產(chǎn)品價(jià)格的影響。
現(xiàn)實(shí)中存在三個(gè)方面的誤區(qū)。一方面是用報(bào)銷比例替代了交易價(jià)格。從醫(yī)院角度看，如果按照名義待遇計(jì)算，各家醫(yī)院只要提供了“三目”內(nèi)的服務(wù)，就可以按照名義待遇計(jì)算其應(yīng)得的回報(bào)。實(shí)際交易并不是這樣，不同級別的醫(yī)療服務(wù)有差異，同級別的醫(yī)療服務(wù)同樣也有差異。這種差異在支付上，統(tǒng)統(tǒng)都被參保人的名義待遇抹平了。從患者角度看，在實(shí)際的就醫(yī)中，患者也會在同一價(jià)格下去找更好的服務(wù)，患者的最大利益就是高級別的醫(yī)院、高質(zhì)量的醫(yī)療，至于服務(wù)是否高質(zhì)量還在其次。實(shí)際上拉開不同級別醫(yī)院的報(bào)銷比例的做法，也是用參保者名義待遇替代價(jià)格的做法。另一方面是真正的產(chǎn)品和服務(wù)價(jià)格都是政府管制定價(jià)，而且長期不變，藥品價(jià)格也好，診療項(xiàng)目價(jià)格也好，均是如此。這樣的價(jià)格不會起到市場的調(diào)節(jié)作用，這就導(dǎo)致醫(yī)療市場更多的被報(bào)銷比例所調(diào)節(jié)。第三方面是在交易過程中，資金的支付是以醫(yī)療服務(wù)的交付為前提條件的，而醫(yī)療服務(wù)交付的是以患者評價(jià)為基礎(chǔ)的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評價(jià)沒依據(jù)，患者評價(jià)又沒有足夠的信息。因?yàn)樾l(wèi)生部門對醫(yī)院的行政壟斷加上醫(yī)院本身的技術(shù)壟斷，讓經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和患者都處于信息的劣勢地位。信息不對稱造成了患者和基金諸多權(quán)益被侵害。在此情形下，我們只能或被迫依賴經(jīng)辦協(xié)議指標(biāo)，試圖以行政式管控來改變甚至取代醫(yī)療行為和患者就醫(yī)行為。
目前的支付制度采取的總額控制管理的階段，以類似財(cái)政預(yù)算的方式計(jì)劃性的實(shí)現(xiàn)與籌資相平衡，同時(shí)實(shí)現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分配。
認(rèn)識四：對醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)中確定性的重新認(rèn)識
醫(yī)療保險(xiǎn)建立的基本前提是患者就醫(yī)過程中產(chǎn)生的資金風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)防范風(fēng)險(xiǎn)的基本理念是增加風(fēng)險(xiǎn)中的確定性。在醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的第一階段，通過共濟(jì)互助，將個(gè)體醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)與全社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、政府財(cái)政收入和個(gè)體居民可支配收入的增長掛鉤，增強(qiáng)費(fèi)用來源的確定性。
在醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的第二階段，支出領(lǐng)域的風(fēng)險(xiǎn)則完全不同，影響醫(yī)療費(fèi)用的不確定性因素很多，生活方式不確定，健康狀況預(yù)期的不確定，就醫(yī)不確定，就醫(yī)成本不確定性，醫(yī)療行為不確定性，治療效果不確定性，復(fù)發(fā)幾率的不確定性，等等。住院方面，雖然大病的發(fā)病率相對固定，但醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的多少很不確定，門診的醫(yī)療費(fèi)用雖然相對確定，但分散就醫(yī)的模式，使得門診醫(yī)療交易具有很大的不確定性。在此之外，壟斷導(dǎo)致的信息不對稱更加劇了不確定性。這些不確定因素為醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的各種侵權(quán)行為提供了天然的屏障，抗生素濫用就是個(gè)典型的例子。為了增加確定性，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)可控，醫(yī)保部門普遍采取“三目兩定”的辦法。但是“三目”也好，“兩定”也好，重準(zhǔn)入輕管理的現(xiàn)狀本身也造成了諸多不確定因素。
增強(qiáng)確定性應(yīng)該著眼于“三目兩定一結(jié)算”。就三目而言，其實(shí)不同病種的用藥結(jié)構(gòu)不同，用藥結(jié)構(gòu)中的基礎(chǔ)用藥不同，檢查的方式和方法也不同。醫(yī)保應(yīng)當(dāng)著眼于這些工作的細(xì)化，并向患者公開這些信息，而不是把精細(xì)化的方向盯在協(xié)議指標(biāo)上。就兩定而言，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的所在區(qū)域，當(dāng)?shù)氐娜丝跀?shù)量和健康層次、醫(yī)療資源數(shù)量和層次、病種的層次和數(shù)量、治療費(fèi)用的大小及其占醫(yī)保基金總數(shù)的比例，這些內(nèi)容都應(yīng)該成為醫(yī)保關(guān)注的重點(diǎn)，予以評價(jià)，并向患者公開，以引導(dǎo)患者的就醫(yī)行為。就結(jié)算而言，我認(rèn)為目前有三點(diǎn)可行，一是實(shí)行總額預(yù)算；二是對慢病患者實(shí)行簽約下的人頭付費(fèi)；三是加強(qiáng)數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化。其中慢病患者的簽約可以增加確定性，其本質(zhì)是從就醫(yī)選擇權(quán)入手，降低就醫(yī)的隨意性，增加就醫(yī)流向的確定性。如此醫(yī)院可以更多的掌握確定的患者人群，醫(yī)生可以更多的掌握病人的身體狀況和病程的人群分布，給出更確定的治療流程、更確定的治療成本。
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