質(zhì)子泵(proton pump)又稱胃酸泵，其實(shí)質(zhì)是一種H+/K+-ATP酶，是胃分泌H+的最終共同途徑，存在于胃壁細(xì)胞分泌小管的細(xì)胞膜，借助ATP降解供能進(jìn)行H+、K+交換，特異性地將H+泵入胃腔，形成胃內(nèi)強(qiáng)酸狀態(tài)。質(zhì)子泵抑制劑(PPI)能迅速穿過(guò)胃壁細(xì)胞膜，聚積在強(qiáng)酸性分泌小管中，與H+/K+-ATP酶的巰基共價(jià)結(jié)合，使質(zhì)子泵失活，從而抑制胃酸分泌。是迄今抑酸作用強(qiáng)的藥物。質(zhì)子泵抑制劑(PPI)和組織胺(H2)受體拮抗劑(H2RA)是臨床常用藥，常規(guī)用于胃食道反流病等酸相關(guān)疾病的長(zhǎng)期治療。由于PPI具有高效、低毒的特點(diǎn)，目前已成為全球常用的處方藥之一。PPI的問(wèn)世使酸相關(guān)性疾病的預(yù)防和治療得到更好的效果，但如何正確合理地使用PPI藥物，杜絕PPI的過(guò)度用藥是應(yīng)重視的臨床問(wèn)題。
(一)PPI口服制劑適應(yīng)癥：
1.消化性潰瘍
2.胃食管反流病
3.糜爛性胃炎
4.Zollinger-Ellison綜合征
5.預(yù)防非甾體抗炎藥、抗血小板藥、抗凝藥等引起的胃黏膜損傷
6.與抗菌藥物聯(lián)合用于殺滅幽門(mén)螺旋桿菌：常用于聯(lián)合治療的
抗菌藥物如阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮、四環(huán)素、甲硝
唑及喹諾酮類(lèi)藥等
7.功能性消化不良
8.食管裂孔疝
(二) PPI注射劑適應(yīng)癥：
1.上消化道出血：消化性潰瘍出血、肝硬化食管胃底靜脈曲張出血、吻合口潰瘍出血等
2.應(yīng)激狀態(tài)時(shí)并發(fā)的急性胃黏膜損害，和非甾體類(lèi)抗炎藥引起的急性胃黏膜損傷；
3.預(yù)防重癥疾病(如腦出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷等)應(yīng)激狀態(tài)及胃手術(shù)后引起的應(yīng)激性潰瘍出血等；
4.全身麻醉或大手術(shù)后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎；
5.作為當(dāng)口服療法不適用時(shí)下列病癥的替代療法：十二指腸潰瘍、胃潰瘍、反流性食管炎及卓-艾氏綜合征的治療
(三)圍手術(shù)期患者使用質(zhì)子泵抑制劑建議
圍手術(shù)期使用質(zhì)子泵抑制劑只能用于可能發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的高危患者。臨床圍手術(shù)期使用質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)根據(jù)以下程序：嚴(yán)格用藥前的適應(yīng)性評(píng)估；根據(jù)評(píng)估結(jié)果，結(jié)合患者具體情況，確定需要使用的品種、劑型和療程。
目前公認(rèn)的圍手術(shù)期發(fā)生應(yīng)激性潰瘍大出血最重要的危險(xiǎn)因素為長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣(>48小時(shí))和凝血機(jī)制障礙(PLT<50×109/L或INR>1.5)，存在這兩個(gè)高危因素任意一個(gè)的手術(shù)患者均推薦給予質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防治療。
重大手術(shù)前預(yù)防術(shù)后應(yīng)激性潰瘍時(shí)，不建議使用PPI注射劑，可于術(shù)前一周內(nèi)口服。經(jīng)口進(jìn)食后，不建議繼續(xù)使用PPI注射劑。一般手術(shù)術(shù)后無(wú)術(shù)后禁食者，不預(yù)防使用PPI。
(四)應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防泵
下列情況列為應(yīng)激性潰瘍的高危人群，應(yīng)給予PPI的預(yù)防，包括：高齡( 年齡≥ 65歲)；腦出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷( 顱腦外傷、燒傷、胸、腹部復(fù)雜，困難大手術(shù)等)；合并休克或持續(xù)低血壓；嚴(yán)重全身感染；并發(fā)MODS、機(jī)械通氣> 3 d；重度黃疸；合并凝血機(jī)制障礙；臟器移植術(shù)后；長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑與胃腸道外營(yíng)養(yǎng)；1年內(nèi)有潰瘍病史。
有至少以下一個(gè)危險(xiǎn)因素也可考慮PPI預(yù)防治療：重大手術(shù)(手術(shù)時(shí)間>4小時(shí))、嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重?zé)齻?燒傷面積>35%)、嚴(yán)重顱腦外傷或脊髓損傷、膿毒血癥、多器官功能衰竭、臟器移植術(shù)后、合并休克或持續(xù)低血壓、肝功能衰竭、急性腎衰竭、心肌梗死、腸梗阻、應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素、1年內(nèi)有消化性潰瘍或上消化道出血史、高齡(年齡≥65歲)。
(五)無(wú)明確使用質(zhì)子泵抑制劑指征的手術(shù)
1.慢性潰瘍修復(fù)術(shù)
2.脛腓骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)
3.鎖骨骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)
4.外踝骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)
5.肱骨踝上骨折畸形愈合截骨矯形術(shù)
6.跟骨骨折切復(fù)內(nèi)固定
7.跟腱修復(fù)術(shù)
8.甲狀腺手術(shù)
(六)質(zhì)子泵抑制劑常見(jiàn)的不良反應(yīng)
質(zhì)子泵抑制劑可出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，但多較少見(jiàn)
1.消化道系統(tǒng)不良反應(yīng)
(1)胃腸道反應(yīng)：腹痛、腹瀉、便秘、消化不良、惡心
(2)肝臟損害：肝酶升高
(3)口腔疾病：使唾液腺分泌減少，妨礙部分維生素和微量元素吸收，導(dǎo)致口腔粘膜潰瘍
2.泌尿系統(tǒng)：血肌酐升高、尿素氮增高、血尿、蛋白尿、尿
閉，嚴(yán)重者間質(zhì)性腎炎
3.造血系統(tǒng)：溶血性貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少、粒細(xì)胞缺乏
4.內(nèi)分泌和生殖系統(tǒng)：陽(yáng)痿、男性乳房女性化
5.神經(jīng)系統(tǒng)：
(1)中樞：頭疼、耳鳴、頭暈、嗜睡、焦慮、指端麻木等
(2)視覺(jué)損害：視力下降
6.循環(huán)系統(tǒng)：心悸、胸悶、心律失常、高血壓等
7.呼吸系統(tǒng)：支氣管痙攣引起咳嗽
8.過(guò)敏反應(yīng)：皮炎、皮膚瘙癢、蕁麻診
9.癌變：長(zhǎng)期用藥抑制胃酸，可導(dǎo)致胃內(nèi)細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，亞硝酸類(lèi)物質(zhì)升高，誘發(fā)癌變可能。
(七)長(zhǎng)期使用(>1年)PPI的風(fēng)險(xiǎn)
1.骨折風(fēng)險(xiǎn)：骨量不減少骨骼脆性增高
2.腸道感染：增加多種腸道病原體的易感性
3.低鎂血癥：鎂離子吸收障礙
4.胃息肉風(fēng)險(xiǎn)：高胃泌素血癥
(八) PPI合理使用的對(duì)策
1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥并按療程使用。濫用抑酸藥不但增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),也增加了不良反應(yīng)的發(fā)生。特別是對(duì)老年人和兒童，更應(yīng)權(quán)衡利弊,恰當(dāng)用藥。
2.維持用藥要降階梯、個(gè)體化使用，以控制癥狀的最低劑量為佳。用胃腸動(dòng)力藥、胃黏膜保護(hù)劑能控制癥狀的不用PPI。對(duì)胃食道反流患者，與長(zhǎng)期連續(xù)PPI治療相比，按需治療或間歇性治療在控制癥狀和改善生活質(zhì)量方面并不遜色，而且效價(jià)比更合理，故并非所有胃食道反流患者都需要長(zhǎng)期服用抑酸藥。
3.首先根除Hp：對(duì)于部分患者，根除Hp有助于緩解癥狀，對(duì)長(zhǎng)期服用抑酸藥的患者，首先根除Hp極為重要。
4.定期內(nèi)鏡復(fù)查：在長(zhǎng)期服用PPI的胃食道反流患者中，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃息肉的平均時(shí)間大約在服藥后32.5個(gè)月。雖然長(zhǎng)期服藥是否導(dǎo)致胃腸道腫瘤尚無(wú)定論，但對(duì)于高危人群，如家族性腺瘤性息肉病兒童、Barrett食管患者、萎縮性胃炎且Hp陽(yáng)性者，定期胃鏡檢查非常必要。
5.合理掌握用藥劑量及方法：一般治療劑量4-6周；維持劑量時(shí)間因不同疾病而定。急危重癥病人、大手術(shù)后不能進(jìn)食者，靜脈注射PPI每日1-2次；非禁食患者口服應(yīng)用PPI，餐前半小時(shí)服用血藥濃度最大、抑酸作用最強(qiáng)。
6.合理藥物配伍
靜脈使用PPI需專用溶媒溶解，于生理鹽水中輸注；PPI與一些藥物聯(lián)用可能因使胃內(nèi)pH值發(fā)生改變，影響其他藥物吸收通過(guò)肝藥酶P450代謝，可能影響其他藥物的代謝等，需錯(cuò)時(shí)使用；氯吡格雷與PPI聯(lián)用可減弱其抗血小板作用,增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。
總之，質(zhì)子泵抑制劑的問(wèn)世為抗酸治療領(lǐng)域提供了高效、安全的藥物，但仍不可避免地存在副作用和治療風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)生應(yīng)合理用藥，避免濫用。
(消化肝病科 楊言開(kāi))
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