2016年3月18日，第七屆“京津滬渝醫(yī)保論壇”在上海召開，四地集中探討了居民大病保險制度的建立和各自運(yùn)行情況，論壇還專門邀請到了人力社保部社保中心相關(guān)負(fù)責(zé)同志。記者專程走訪了參加此次論壇的天津市人力資源和社會保障局總經(jīng)濟(jì)師高連歡，了解居民大病保險在全國運(yùn)行情況，并重點就有關(guān)本市的具體情況做了專訪。
請問大病保險與我們平常說的基本醫(yī)保有什么關(guān)系？
高連歡：大病保險是在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上，對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予報銷，目的是解決群眾反映強(qiáng)烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因為疾病陷入經(jīng)濟(jì)困境。2014年7月1日，天津市按照國務(wù)院《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》要求出臺了城鄉(xiāng)居民大病保險辦法。據(jù)人力社保部社保中心參加論壇的同志介紹，截至2015年9月，北京、天津、吉林、上海、山東、河南、海南、西藏、甘肅、青海、寧夏等11個省份和兵團(tuán)已經(jīng)或已決定實行居民大病保險省級統(tǒng)籌，18個省份245個地區(qū)實現(xiàn)市級統(tǒng)籌。
居民大病保險實施以來，有多少人實際享受了相關(guān)待遇？
高連歡：天津自2014年實施大病保險制度以來累計為5.1萬大病患者減負(fù)3.36億元，人均減負(fù)6600元，最高減負(fù)達(dá)到20萬元；上海受益人數(shù)每年達(dá)到7萬人，人均(次)減負(fù)也在6000元以上。
全國居民大病保險的經(jīng)辦模式是什么情況？
高連歡：目前全國絕大多數(shù)地區(qū)采取政府主導(dǎo)，商業(yè)保險公司經(jīng)辦的模式。參與全國各地居民大病保險經(jīng)辦的商業(yè)保險公司中，中國人壽保險(中國人壽)、中國人民財產(chǎn)保險(中國人保)、中國人民健康保險、太平洋保險等保險公司份額較大。天津是通過政府招標(biāo)的方式，委托中國人壽、陽光人壽、光大永明和人保健康四家商業(yè)保險公司經(jīng)辦居民大病保險業(yè)務(wù)。
北京、吉林兩個省份及東莞等20多個統(tǒng)籌地區(qū)由醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)自動實現(xiàn)大病保險待遇的計算與支付。
經(jīng)過幾年的運(yùn)行，您認(rèn)為居民大病保險應(yīng)該從哪些方面做進(jìn)一步完善呢？
高連歡：應(yīng)該從以下四方面予以完善：
一是建立可持續(xù)的籌資繳費(fèi)機(jī)制。應(yīng)該研究建立政府、社會、個人共擔(dān)辦法，構(gòu)建多渠道、可持續(xù)的籌資繳費(fèi)機(jī)制。比如加大政府財政補(bǔ)貼力度，發(fā)揮政府兜底責(zé)任；也可以考慮個人適當(dāng)繳費(fèi)，這樣既可以擴(kuò)大資金規(guī)模，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險能力，還能強(qiáng)化個人責(zé)任，增強(qiáng)結(jié)余意識；同時，應(yīng)該鼓勵民間各類慈善捐助。
二是提升承保公司經(jīng)辦能力。加強(qiáng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對承保公司的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，在醫(yī)保數(shù)據(jù)共享、經(jīng)辦流程優(yōu)化、醫(yī)療費(fèi)用審查等方面建立更加科學(xué)的聯(lián)動機(jī)制，促進(jìn)承保公司經(jīng)辦能力提升；承保公司也應(yīng)主動加強(qiáng)在經(jīng)辦管理體系、醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險控制機(jī)制和客戶服務(wù)體系等方面的建設(shè)，提升經(jīng)辦服務(wù)效能；政府還應(yīng)加強(qiáng)對承保公司的監(jiān)督管理，定期對資金使用方向和效率開展檢查，并委托第三方開展參保人員對承保公司滿意度的調(diào)查，承保公司應(yīng)配合保監(jiān)、審計等部門，加強(qiáng)對承保業(yè)務(wù)的規(guī)范性審查。
三是加強(qiáng)費(fèi)用控制。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承保公司要疊加各自管理優(yōu)勢，積極推進(jìn)實時、智能審核，并對醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行深入挖掘和分析，通過系統(tǒng)自動篩查和預(yù)警設(shè)置，及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，及時跟蹤干預(yù)；建立經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、承保公司三方協(xié)管機(jī)制，將風(fēng)險控制關(guān)口前移，確保醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)能主動配合，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用控制，確保基金支出合理；建立承保公司與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)審互動機(jī)制，讓承保公司參與醫(yī)療費(fèi)用審核規(guī)則的制定，以及醫(yī)療費(fèi)用核查、醫(yī)療巡查等經(jīng)辦管理。
四是提升精準(zhǔn)保障力度。大病保險的初衷是為基本醫(yī)保提供有效補(bǔ)充，目的是實現(xiàn)精準(zhǔn)化的保障。在精準(zhǔn)保障方面應(yīng)加大力度，對大病保險精準(zhǔn)識別、精準(zhǔn)施保，增強(qiáng)參保人的獲得感，讓每一個人都可以有尊嚴(yán)地生活。
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