在癌痛的治療中，阿片類藥物是最常用的藥物，由于阿片類藥物屬于毒麻類藥物，其使用不同于常規(guī)藥物，合理的使用阿片類藥物有助于緩解患者的癌痛，也是用藥安全的關(guān)鍵。
癌癥“三階梯止痛”原則：
⑴首選口服給藥途徑，對于口服不能耐受的副作用者、不能吞咽、或存在口服吸收障礙的患者，可采用非口服途徑，如：透皮貼劑、栓劑納肛，也可持續(xù)靜脈或皮下用藥。
⑵按階梯給藥：根據(jù)疼痛程度按階梯選擇止痛藥物。輕度疼痛選擇對乙酰氨基酚或非甾體類抗炎止痛藥，中度疼痛選擇弱阿片類藥物，如曲馬多、可待因；重度疼痛選擇強(qiáng)阿片類藥物，如：嗎啡、羥考酮、芬太尼。為達(dá)到盡快止痛的目的，臨床多采用NCCN成人癌痛指南的推薦，弱化二階梯，中度疼痛(4-6分)，開始使用鹽酸羥考酮緩釋片為代表的強(qiáng)阿片類藥物。
⑶按時給藥：按時給藥是止痛藥物可在體內(nèi)達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，有效緩解基礎(chǔ)性疼痛。常選擇持續(xù)鎮(zhèn)痛時間長的控緩釋藥物按時給藥。如出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛時，還應(yīng)按需選擇即釋性藥物快速止痛。
⑷個體化給藥：制定方案前，應(yīng)全面評估患者的具體情況，如肝腎功能、基礎(chǔ)疾病、全身狀況等，給予適當(dāng)、足量的劑量。對于阿片復(fù)方制劑，如氨酚羥考酮，由于乙酰氨基酚對肝臟的毒性，應(yīng)限量、謹(jǐn)慎使用。
⑸注意具體細(xì)節(jié)：疼痛的全面評估、準(zhǔn)確的藥物治療、動態(tài)隨訪及患者的心理、精神、宗教信仰、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭及社會支持等會影響止痛效果。
如何選擇阿片類藥物？
⑴應(yīng)選擇純阿片受體激動劑，如嗎啡、羥考酮、芬太尼，盡量不選混合激動劑，如布托啡諾、噴他佐辛；
⑵滴定過程中，盡量選擇半衰期較短的阿片類藥物；滴定后將短效藥轉(zhuǎn)換為控釋片或緩釋片，可選擇嗎啡緩釋片或羥考酮緩釋片；
⑶芬太尼只推薦用于阿片耐受的患者，如果以前沒使用過阿片類藥物，不推薦用芬太尼止痛；
⑷丙氧芬、杜冷丁不推薦用于癌痛治療；
⑸治療癌痛不要使用安慰劑；
⑹腎功能衰竭患者謹(jǐn)慎使用止痛藥，注意藥物的蓄積。
如何正確使用阿片類藥物？
阿片類藥物在癌痛治療中分為兩個階段。
第一為短效阿片類藥物的滴定階段，目的是盡快止痛，確定有效劑量。按時給予短效阿片類藥物控制基礎(chǔ)性疼痛，按需給藥治療爆發(fā)痛。
第二階段為控緩釋阿片類藥物的維持階段，將短效阿片藥物的基礎(chǔ)劑量及處理爆發(fā)痛的劑量轉(zhuǎn)化為控緩釋阿片藥物劑量。
阿片類藥物使用過程需要注意的問題：
第一，準(zhǔn)確地對癌痛的程度，性質(zhì)、原因，持續(xù)時間，加重緩解因素，應(yīng)用止痛藥物情況等進(jìn)行評估；
第二，需要進(jìn)行疼痛滴定，根據(jù)滴定情況給予合適的藥物。
第三，患者的疼痛是否為腫瘤急癥所致的疼痛；如系腫瘤急癥所致疼痛應(yīng)立即進(jìn)行相關(guān)的病因治療。
第四，患者是否存在阿片耐受：美國FDA對阿片耐受的定義為：已按時服用阿片類藥物至少一周以上，且每日總量至少為口服嗎啡60mg、羥考酮30mg或其他等效藥物，用芬太尼貼劑止痛時，其劑量至少為25ug/h。不能滿足上述持續(xù)止痛時間、劑量要求時定義為阿片未耐受。對于阿片未耐受的患者，阿片初始用藥，建議首選短效阿片個體化滴定劑量。
阿片類藥物的相互之間如何轉(zhuǎn)換？
阿片類藥物之間可以按照一定的比例相互轉(zhuǎn)換，這為用一種阿片藥物滴定后轉(zhuǎn)換為其他阿片藥物維持及阿片藥物間的輪換提供了依據(jù)。當(dāng)患者用一種阿片類藥物出現(xiàn)不可耐受的不良反應(yīng)時，更換另一種止痛藥物也是可選擇的方法之一。
止痛藥物常見副作用是如何防治的？
防治止痛藥物的副作用也影響止痛效果。因此止痛處方中應(yīng)該開具治療副反應(yīng)的藥物。
⑴便秘：糞便干結(jié)、排便困難或排便不盡感和排便次數(shù)減少。應(yīng)用阿片止痛劑患者，需要藥物預(yù)防便秘，根據(jù)藥物作用機(jī)制，分為糞便軟化劑和刺激性瀉劑兩大類，中藥也是便秘防治方法。
⑵惡心、嘔吐一旦出現(xiàn)，應(yīng)按時給予止吐藥物，而不是嘔吐時臨時給藥；先選擇一種藥物止吐，效果不滿意再聯(lián)合另一種藥物，聯(lián)合治療優(yōu)于單方給藥。
⑶譫妄是認(rèn)知功能異常，發(fā)生率低于5%，多見于首次使用或快速增加劑量的患者。治療包括病因治療：調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡，糾正脫水，藥物治療主要是抗精神疾病藥物，如氟哌利多、奧氮平、奎硫平等。
⑷尿潴留發(fā)生率低于5%，老年、前列腺增生、同時使用鎮(zhèn)靜劑可能增加尿潴留發(fā)生的危險性。
⑸嗜睡及過度鎮(zhèn)靜是短期的副作用，多伴注意力分散、思維能力下降、表情淡漠，同時鎮(zhèn)靜劑、高鈣血癥、腦轉(zhuǎn)移等可增加發(fā)生率。
⑹呼吸抑制表現(xiàn)為呼吸次數(shù)減少(<8次/分)，并伴有血氧飽和度降低。疼痛本身是呼吸抑制的天然拮抗劑，疼痛未控的患者不會出現(xiàn)呼吸抑制。
⑺濫用與成癮問題是擔(dān)心最多的問題，事實(shí)上，口服按時給藥，發(fā)生成癮的可能性很小。對阿片類藥物的耐受或生理依賴并非意味已成癮，對藥物不良反應(yīng)產(chǎn)生耐受，并且可能需要在一定程度上增加阿片類藥物的用藥劑量，突然中斷用藥時出現(xiàn)戒斷癥狀，這些不影響繼續(xù)安全使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛。疼痛減輕時需要逐步減少阿片類藥物的使用，而不能突然停藥，否則出現(xiàn)戒斷癥狀。
總之，阿片類藥物不同于常規(guī)藥物，用藥時需要了解藥物的特性，準(zhǔn)確評估患者的疼痛情況，遵循給藥原則，按照指南或規(guī)范個體化給藥，而不是隨意性給藥，密切關(guān)注阿片類藥物的副反應(yīng)，并追蹤治療效果，根據(jù)患者疼痛情況調(diào)整用藥，注意到每一個具體細(xì)節(jié)，以及對患者及家屬進(jìn)行相關(guān)的合理鎮(zhèn)痛的教育以達(dá)到有效治療癌痛的目的。
(楊德宏)
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