醫(yī)學(xué)并非完美的科學(xué)，無(wú)數(shù)醫(yī)生和患者的努力和付出，推動(dòng)著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和完善。作為醫(yī)生，我們應(yīng)該時(shí)時(shí)關(guān)注疾病的診斷治療進(jìn)展，以更好地幫助病人。
骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病。骨質(zhì)疏松可導(dǎo)致腰背疼痛或周身骨骼疼痛；嚴(yán)重者可有身高縮短和駝背，脊柱畸形和伸屈受限；發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折(脆性骨折)：低能量或者非暴力骨折，如行走時(shí)跌倒、輕微碰撞即摔倒，或因其他日常活動(dòng)而發(fā)生的骨折(如咳嗽導(dǎo)致肋骨骨折)。
骨質(zhì)疏松嚴(yán)重危害老年人的生活質(zhì)量，發(fā)生骨折后可致殘，甚至導(dǎo)致死亡。例如，發(fā)生髖部骨折后1年內(nèi)，死于各種合并癥者達(dá)20%；存活者中約50%致殘，生活不能自理，生活質(zhì)量明顯下降。因此，每個(gè)中老年人都應(yīng)該了解并預(yù)防骨質(zhì)疏松。
補(bǔ)鈣
由于骨質(zhì)疏松的預(yù)防治療需要長(zhǎng)期用藥，所以藥物的毒副作用不容小視。提到骨質(zhì)疏松，大家都會(huì)想到補(bǔ)鈣，而且是終身補(bǔ)鈣。對(duì)嗎？
近年來(lái)，對(duì)臨床研究的總結(jié)歸納，醫(yī)學(xué)家發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)鈣預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折的效果很弱，但是有胃腸道副作用(因胃腸道問(wèn)題入院率增加一倍)，增加腎結(jié)石的發(fā)生率(17%)和增加心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)(20%～40%)。所以，不建議常規(guī)補(bǔ)鈣，而鼓勵(lì)平衡、健康的膳食。作者認(rèn)為，如果平時(shí)飲食里的鈣含量較低，可以短期小劑量補(bǔ)鈣。
維生素D
維生素D好處很多：維持骨密度，預(yù)防椎體骨折，可能預(yù)防非椎體骨折；增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，從而降低骨折發(fā)生概率。我國(guó)成年人推薦劑量為200 IU/d，老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏，推薦劑量為400～800IU/d。
雙磷酸鹽
雙磷酸鹽的作用：增加骨密度，抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換，預(yù)防骨折。
腎功能尚可的情況下，如經(jīng)濟(jì)條件許可，推薦進(jìn)口唑來(lái)膦酸注射液靜脈滴注，每年一次(5 mg，一針3千多)；如經(jīng)濟(jì)條件不允許，也可使用國(guó)產(chǎn)唑來(lái)膦酸注射液(4 mg，一針400左右，國(guó)產(chǎn)唑來(lái)膦酸注射液批準(zhǔn)的適應(yīng)證是惡性腫瘤溶骨性骨轉(zhuǎn)移引起的骨痛，這一點(diǎn)需要注意)，效果可能稍差。
絕經(jīng)后可長(zhǎng)期應(yīng)用雙磷酸鹽(最長(zhǎng)可達(dá)6年)。雙磷酸鹽的副作用有股骨干骨折等，應(yīng)該注意。當(dāng)然，也可以選擇口服的雙磷酸鹽，如阿侖膦酸鈉，不過(guò)作者認(rèn)為，口服過(guò)于麻煩，食道、胃腸道副作用大。目前也有阿侖膦酸鈉和維生素D的復(fù)方制劑，一周只用服用一次，值得推薦。
降鈣素
降鈣素的作用：抑制破骨細(xì)胞活性，減少破骨細(xì)胞數(shù)量，預(yù)防骨量丟失、增加骨量，預(yù)防椎體骨折，可能預(yù)防非脊柱骨折，有效緩解疼痛。
特立帕肽
特立帕肽是人甲狀旁腺素(PTH)的重組片段，每日20 μg皮下注射，會(huì)增加成骨細(xì)胞的數(shù)量和活性，對(duì)于治療骨質(zhì)疏松具有很大價(jià)值。
特立帕肽可以明顯降低椎體和非椎體的骨折發(fā)生率。停藥后這種作用會(huì)保持幾個(gè)月，骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。此外這個(gè)藥物對(duì)于男性骨質(zhì)疏松，非常有效。雙磷酸鹽是抑制骨吸收，而特立帕肽可促進(jìn)骨合成，所以特立帕肽有促進(jìn)骨折愈合的作用[2]。所以，對(duì)于有些骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折，應(yīng)用特立帕肽比較合適。相對(duì)于椎體成形手術(shù)，長(zhǎng)期效果可能更好。
研究證明每天皮下應(yīng)用20 μg特立帕肽可以減低70歲以上女性患者65%的椎體骨折發(fā)生率。中重度或多發(fā)骨折的發(fā)生率降低90%和77%。治療21個(gè)月后新發(fā)非椎體骨折的也降低了35%。
值得注意的是，特立帕肽最好不與雙磷酸鹽聯(lián)合應(yīng)用，既往的雙磷酸鹽治療可能會(huì)降低特立帕肽的作用。特立帕肽可應(yīng)用長(zhǎng)達(dá)兩年，之后可應(yīng)用雙磷酸鹽藥物予以維持骨量。問(wèn)題在于，特立帕肽比較昂貴。
至于如何使用雌激素替代療法和選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，建議還是讓婦科醫(yī)生或者內(nèi)分泌醫(yī)生處理。一些沒(méi)有在國(guó)內(nèi)上市的新藥在這里不做介紹。
(駱巍)
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