一、新型口服抗凝藥(NOACs)
NOACs可特異性阻斷凝血鏈中某一關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在保證抗凝療效的同時顯著降低出血風(fēng)險，其代表藥物包括直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯(dabigatran)以及直接Ⅹa因子抑制劑利伐沙班(rivaroxaban)、阿哌沙班(apixaban)與依度沙班(edoxaban)。NOACs也影響凝血功能，但凝血功能檢查并不作為調(diào)整藥物用量的指標(biāo)，應(yīng)用過程中無需常規(guī)監(jiān)測凝血功能，便于患者長期治療。
二、NOACs在房顫中的應(yīng)用[1]
1. NOACs在非瓣膜病房顫中的應(yīng)用
表1 NOACs在非瓣膜病房顫中的應(yīng)用
2. NOACs在瓣膜病房顫中的應(yīng)用
關(guān)于NOACs的臨床應(yīng)用研究證據(jù)主要來源于非瓣膜性房顫患者，其在瓣膜病房顫(與風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機(jī)械性或生物性心臟瓣膜、二尖瓣修補(bǔ)相關(guān)的房顫)患者中的應(yīng)用價值尚有待探討。
3. NOACs在老年人群、腎功能不全患者中的應(yīng)用
老年或腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)肌酐清除率進(jìn)行調(diào)整劑量，避免引起嚴(yán)重出血事件，劑量選擇見表2。所有NOACs不適用于終末期腎病患者(CrCl<15ml/min)，如需抗凝治療仍應(yīng)選擇華法林。對于已接受NOACs的患者，應(yīng)定期復(fù)查肝腎功能，及時調(diào)整抗凝治療方案。
表2 不同程度腎功能損傷患者使用新型口服抗凝藥物的劑量推薦
4. NOACs在手術(shù)前的停用時間
服用NOACs的房顫患者若需接受外科手術(shù)或有創(chuàng)操作,何時停用NOACs應(yīng)依據(jù)患者的臨床特點和手術(shù)的性質(zhì)進(jìn)行個體化管理。
表3 外科手術(shù)及干預(yù)的出血風(fēng)險分類
表4 擇期手術(shù)時根據(jù)手術(shù)出血風(fēng)險和腎功能狀態(tài)確定新型口服抗凝藥停藥時間
三、NOACs在肺栓塞(PE)中的應(yīng)用[2]
急性肺栓塞患者抗凝治療的目的在于預(yù)防早期死亡和VTE(靜脈血栓栓塞癥，主要包括肺栓塞和深靜脈血栓形成)復(fù)發(fā)，傳統(tǒng)上采取肝素橋接華法林方案。一系列臨床研究顯示，NOACs治療VTE療效不劣于甚至優(yōu)于傳統(tǒng)方案，且更安全。目前，NOACs可替代華法林用于初始抗凝治療。利伐沙班和阿哌沙班在急性期可作為單藥治療(不需合用腸道外抗凝劑，但需要增加口服劑量)，達(dá)比加群和依度沙班須聯(lián)合。
表5 NOACs在肺栓塞中的應(yīng)用
*肌酐清除率30~50ml/min或體重小于60kg的患者。
四、NOACs在深靜脈血栓(DVT)不伴肺栓塞中的應(yīng)用[3]
近年來，NOACs被證實可用于DVT的抗凝治療，2017年《歐洲心臟雜志》發(fā)布專家共識，推薦如下：
表6 NOACs在深靜脈血栓中的應(yīng)用
注：腎功能不全患者需減量。
References
[1]黃從新,張澍,黃德嘉等代表中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會、中國醫(yī)師協(xié)會心律學(xué)專業(yè)委員會心房顫動防治專家工作委員會.心房顫動:目前的認(rèn)識和治療建議-2015.中國心臟起搏與心電生理雜志. 2015. (05): 321-384.
[2]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會肺血管病學(xué)組.急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(2015).中華心血管病雜志. 2016. 44(3): 197-211.
[3] Mazzolai L, Aboyans V, Ageno W, et al. Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: a joint consensus document from the European society of cardiology working groups of aorta and peripheral circulation and pulmonary circulation and right ventricular function. Eur Heart J. 2017 .
(臨床藥師王楠)
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