85歲的王女士患有胸悶胸痛10余年，一周前癥狀加重并伴有氣促，到我院住院治療。醫(yī)生經(jīng)了解患者既往有高血壓病史20余年，有冠心病史10余年。
經(jīng)檢查，醫(yī)生診斷患者為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、缺血性心肌病、心力衰竭、心功能Ⅳ級(jí)；高血壓病3級(jí)即高危組。
醫(yī)生給予藥物治療減輕心臟負(fù)荷，使用地高辛0.25 mg Qd以強(qiáng)心，藥物擴(kuò)冠及降壓等治療。
入院第5天患者出現(xiàn)乏力、惡心欲吐、視物模糊的癥狀，急查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)與入院未見(jiàn)明顯差別，考慮是否為地高辛中毒，急查心電圖示房顫伴Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，并檢查地高辛血藥濃度，結(jié)果顯示3.58 ng/mL，結(jié)合癥狀考慮為地高辛中毒。
立即停用地高辛。停用地高辛兩天后，患者惡心嘔吐等癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查地高辛血藥濃度為2.20 ng/mL。五天后再次復(fù)查地高辛血藥濃度為0.48ng/mL，患者乏力等癥狀消失。
洋地黃類藥物是治療充血性心力衰竭及快速性心律失常的常用藥物。其制劑主要包括西地蘭、地高辛和洋地黃毒苷等。臨床常用的西地蘭為靜脈制劑，地高辛乃口服制劑。洋地黃屬?gòu)?qiáng)心苷類，其藥理作用與毒性作用相似，治療量與中毒量十分接近。所以臨床使用洋地黃之前，醫(yī)師們就得要考慮到洋地黃中毒的問(wèn)題。
洋地黃中毒的誘發(fā)因素
洋地黃的治療量不僅因人而異，對(duì)同一患者也需因時(shí)制宜。沒(méi)有根據(jù)個(gè)體反應(yīng)來(lái)校正劑量是造成洋地黃中毒的一個(gè)常見(jiàn)原因。洋地黃中毒可在小劑量時(shí)發(fā)生，甚至尚未起到治療作用時(shí)即已發(fā)生中毒反應(yīng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，洋地黃的治療量約為中毒量的60%，在嚴(yán)重的心力衰竭患者，其中毒量和治療量幾乎相等。
有許多因素可以誘導(dǎo)洋地黃中毒，比如高齡，水、電解質(zhì)平衡紊亂(低鉀血癥、低鎂血癥、堿中毒、高鈣血癥等)，某些心臟疾患(心臟高度擴(kuò)大、心肌廣泛損傷、心肌缺氧、缺血、心包與乳頭肌損害等)，肺、肝、腎等疾病，內(nèi)分泌、代謝性疾患(肺氣腫、肺栓塞、尿毒癥、肝硬化、黏液性水腫、糖尿病酮癥酸中毒、醛固酮增多癥等)，均可直接影響洋地黃的療效，并能導(dǎo)致中毒的發(fā)生。
對(duì)下列情況一般用洋地黃應(yīng)從小劑量起始：
1.嚴(yán)重的心肌損傷，如急性心肌炎、急性心肌梗死；
2.高排血量性心力衰竭，如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、貧血等引起的心力衰竭；
3.由心臟前負(fù)荷不足引起的心力衰竭，如二尖瓣狹窄、縮窄性心包炎等引起的心力衰竭；
4.機(jī)械性阻塞因素引起的心力衰竭；
5.嚴(yán)重缺氧缺血、感染或內(nèi)分泌代謝紊亂等。
洋地黃中毒的臨床表現(xiàn)
1.心臟毒性
主要表現(xiàn)為各種不同類型的心律失常與心肌收縮力減弱、心力衰竭加重。80%-90%的洋地黃中毒者可出現(xiàn)心律失常，其發(fā)生與延遲后除極引起的觸發(fā)激動(dòng)有關(guān)。洋地黃中毒引起心律失常類型及嚴(yán)重程度與心臟原有疾病有關(guān)。中毒量強(qiáng)心苷對(duì)健康心臟主要引起緩慢性心律失常，如竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯，較少發(fā)生期前收縮或快速心律失常。
對(duì)嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病者，易引起快速性心律失常，常見(jiàn)的是室性期前收縮，嚴(yán)重的是室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)及心室顫動(dòng)。
2.精神與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀
主要表現(xiàn)為頭痛、失眠、憂慮、眩暈、方向感異常、精神混亂、易激動(dòng)、視力模糊、倦怠、乏力等癥，有時(shí)可出現(xiàn)類似三叉神經(jīng)痛的表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)神經(jīng)錯(cuò)亂。部分患者可出現(xiàn)“色視”，感到周圍視野閃光，有黃視、綠視等特異性癥狀。
3.胃腸道反應(yīng)
此為強(qiáng)心苷類藥物不良反應(yīng)早期常見(jiàn)的癥狀，與其直接興奮延髓嘔吐中樞有關(guān)，可引起惡心、嘔吐、食欲缺乏、厭食、腹瀉、腹痛等消化道反應(yīng)。
4.一過(guò)性高鉀血癥
值得關(guān)注的是，洋地黃在發(fā)揮作用時(shí)，抑制Na+-K+-ATP酶，若中毒時(shí)其變化更加明顯，所以洋地黃中毒時(shí)可出現(xiàn)一過(guò)性高血鉀癥。
洋地黃中毒的處理方法
臨床使用洋地黃類藥物時(shí)，有條件者，需測(cè)定洋地黃的血藥濃度。另外，結(jié)合患者臨床癥狀及心電圖表現(xiàn)來(lái)判斷洋地黃中毒也是一個(gè)重要的參考指標(biāo)。一般認(rèn)為血清地高辛的濃度≤ 2.0ng/mL是安全的。為盡量避免及減少出現(xiàn)洋地黃中毒，臨床醫(yī)師必須全面了解患者的情況，嚴(yán)格掌握洋地黃的適應(yīng)證、禁忌證及洋地黃中毒的臨床表現(xiàn)，用藥期間要密切觀察病人的癥狀與其心電圖改變，及時(shí)調(diào)整劑量。一旦發(fā)現(xiàn)中毒表現(xiàn)應(yīng)立即停藥，大部分輕度洋地黃中毒在停藥幾天后即可恢復(fù)。
1.各種房性或室性快速心律失常：
對(duì)洋地黃中毒引起的各種房性或室性快速心律失常，有效的治療手段為補(bǔ)鉀，但凡無(wú)禁忌，可予氯化鉀口服或稀釋后靜滴，一般氯化鉀1 g口服Tid或者氯化鉀注射液1.5 g 加入5%葡萄糖溶液500 ml靜脈滴注。但是需要注意的是，若患者伴有腎功能不全或重度房室傳導(dǎo)阻滯，則不宜用鉀鹽。
2.室性心動(dòng)過(guò)速：
苯妥英鈉治療洋地黃中毒所致的室性心動(dòng)過(guò)速有效，首劑予125-250 mg，在心電監(jiān)護(hù)下以注射用水或生理鹽水10-20 mL稀釋后，5-10分鐘靜脈注射，無(wú)效時(shí)可每5-10分鐘靜脈注射100 mg，共2-3次，見(jiàn)效后每6小時(shí)口服50-100 mg，維持2-3天。對(duì)伴有低鎂血癥者可靜脈補(bǔ)充硫酸鎂。
3.緩慢型心律失常：
阿托品治療洋地黃中毒所致的緩慢型心律失常，如嚴(yán)重竇緩、竇房及房室傳導(dǎo)阻滯等，首劑予1 mg靜推，以后根據(jù)病情每2-4小時(shí)予0.5-1 mg靜推，若無(wú)效可安裝臨時(shí)心臟起搏器。
4.消除室上性及室性快速性心律失常：
利多卡因和普魯卡因?qū)ο疑闲约笆倚钥焖傩孕穆墒СＳ行АＲ赖厮徕c在治療洋地黃中毒引起的完全性房室傳導(dǎo)阻滯若伴有阿-斯綜合征而上述措施無(wú)效時(shí)，可安裝臨時(shí)起搏器，但是單純洋地黃中毒引起的房室傳導(dǎo)阻滯是短暫的，所以很少需要安裝永久性起搏器。
地高辛Fab抗體片段對(duì)洋地黃中毒所致的各種心律失常有特效，作用迅速可靠，一般用于治療口服大劑量地高辛中毒者。但是該藥價(jià)格昂貴，所以臨床應(yīng)用較少。
洋地黃中毒的作用機(jī)制
1.正性肌力作用：洋地黃可以抑制細(xì)胞膜上的Na+-K+-ATP酶，減少鈉-鉀交換，增加鈉-鈣交換，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子增加，鈣離子可作用于收縮蛋白，從而增加心肌收縮力及收縮速度，從而發(fā)揮強(qiáng)心作用。
2.負(fù)性頻率作用：洋地黃可直接抑制感受器的Na+-K+-ATP酶，敏化感受器，恢復(fù)竇弓反射，增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性，降低交感神經(jīng)活性，從而減慢心率，延長(zhǎng)舒張期，增加冠脈供血。
3.心肌電生理影響：洋地黃可降低竇房結(jié)自律性，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)速度，延長(zhǎng)房室結(jié)的有效不應(yīng)期，故可減慢房顫或房撲的心室率，縮短心房的有效不應(yīng)期，提高浦肯野氏纖維的自律性，縮短浦肯野氏纖維的有效不應(yīng)期。
該藥過(guò)量蓄積產(chǎn)生中毒所引發(fā)的心律失常常見(jiàn)的是嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯，繼而活躍下位起搏點(diǎn)，從而出現(xiàn)房性心動(dòng)過(guò)速，交界性心律，增加室性心律失常的發(fā)生。
綜上所述，在較大劑量服用地高辛?xí)r較易發(fā)生洋地黃中毒，特別是存在多種誘發(fā)因素時(shí)(如上文所述)。廣大醫(yī)師必須充分認(rèn)識(shí)到長(zhǎng)期應(yīng)用洋地黃時(shí)，應(yīng)規(guī)范用藥，劑量不宜過(guò)大。推薦逐日恒定劑量予0.25-0.375 mg，經(jīng)過(guò)4-5個(gè)半衰期可達(dá)到穩(wěn)定的血藥濃度。這樣給藥法可降低中毒發(fā)生率，同時(shí)應(yīng)定期監(jiān)測(cè)地高辛的血藥濃度。
對(duì)心衰應(yīng)用利尿劑的患者，還需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，以避免發(fā)生低鉀血癥。建議器質(zhì)性心臟病患者的血鉀應(yīng)控制在4.0 mmol/L以上，以減少室性心律失常的發(fā)生。
(劉艷萍)
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