“黎明現(xiàn)象”與“蘇木杰(Somogy)反應(yīng)”是讓患者非常困惑的兩種現(xiàn)象，作為內(nèi)分泌醫(yī)生,，要熟練地掌握兩者的區(qū)別,，針對病因治療,，徹底幫助患者解決問題。
臨床病例
不久前的一天,，我在病房值二線班,。天剛蒙蒙亮，急癥室來電話請我速去會診,。
到了急癥室,，只見床上躺著一位昏迷不醒的中年男子，患者面色蒼白、渾身汗津津的,。站在一旁的患者妻子告訴我,，患者3年前查出有2型糖尿病，因口服降糖效果不佳,，半年前開始換用胰島素治療,。前不久，他在家自測空腹血糖有點高,，就把晚餐前的胰島素增加了2個單位,，之后的幾天里，他夜里睡覺特別能出汗,，老是做惡夢,，前天自己又復(fù)查了一次，空腹血糖沒降反升,，他認(rèn)為還是胰島素用量不足,，于是昨晚又增加了2個單位。今天凌晨4點左右,，家人發(fā)現(xiàn)他全身冷汗,、呼之不應(yīng)。趕緊打120把他送到醫(yī)院,。
聽完病情介紹,，我心里基本有數(shù)了，患者十有八九是“低血糖昏迷”,。急查血糖只有0.8mmol/L,。立即給患者靜推葡萄糖，半小時后患者意識逐漸清醒,，一直在旁守候的家人這時終于松了一口氣。
蘇醒后的患者除了對我表示感謝之外,，又向我拋出了心中的疑團(tuán),。他說，“我的空腹血糖偏高,，我把晚餐前胰島素用量增加點難道有什么不妥嗎,？怎么竟會引起如此嚴(yán)重的低血糖昏迷呢？”我告訴他,，“導(dǎo)致空腹血糖高的原因很多,，原因不同，處理迥異,。您只知其一,，不知其二。像您這種情況，藥量不但不能增加,，反而應(yīng)該適當(dāng)減少,。”
揭開空腹血糖高的秘密
幾乎所有的糖尿病患者都曾有過空腹血糖高,，究其原因主要有兩種情況：即“黎明現(xiàn)象”和“蘇木杰反應(yīng)”,。
黎明現(xiàn)象：它是指患者夜間未發(fā)生過低血糖，其血糖在每天黎明后(凌晨3點～8點)逐漸升高的現(xiàn)象,。黎明現(xiàn)象發(fā)生的原因可能與午夜過后體內(nèi)胰島素拮抗激素(如糖皮質(zhì)激素,、生長激素)分泌逐漸增多有關(guān)。為了對抗血液中胰島素拮抗激素的增多,，需要機(jī)體分泌較多的胰島素才能將血糖維持在正常范圍,，而糖尿病患者由于胰島素缺乏，因而無法使血糖保持在正常水平,，從而造成空腹血糖升高,。
蘇木杰反應(yīng)：是指由于晚餐前(或睡前)降糖藥(包括胰島素)用量過大或過度饑餓而引起夜間低血糖，繼而出現(xiàn)血糖反跳性升高,。它是人體內(nèi)分泌系統(tǒng)的一種保護(hù)性自我調(diào)節(jié),，以避免機(jī)體因持續(xù)低血糖而發(fā)生危險。一般說來,，當(dāng)人體發(fā)生低血糖后,，身體內(nèi)的升糖激素分泌增加，促進(jìn)肝糖原分解為葡萄糖,，使血糖升高,；與此同時，胰島素分泌也受到抑制,，以此幫助身體糾正低血糖,。
前面的那位糖尿病患者，在發(fā)生低血糖昏迷之前就已經(jīng)有夜間出汗,、做惡夢等低血糖征兆,，其空腹高血糖很可能就是夜間低血糖后所致的反跳性高血糖。這種情況下,，如果繼續(xù)盲目增加降糖藥,，勢必導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖。
如何區(qū)分“黎明現(xiàn)象”和“蘇木杰反應(yīng)”,？
盡管“黎明現(xiàn)象”和“蘇木杰反應(yīng)”在臨床上都表現(xiàn)為早晨空腹血糖升高,，但兩者病因不同，處理迥異,，故需仔細(xì)鑒別,。
為了鑒別形成高血糖的原因,，可以采取半夜多次測定血糖的方法。具體做法是,，患者可從夜間0點開始,，每隔2小時測一次血糖，直至第二天早晨,。如果夜間未曾有低血糖發(fā)生,，血糖在凌晨后逐漸升高，則為“黎明現(xiàn)象”,；如果在黎明前后曾發(fā)生過低血糖(＜3.3毫摩爾/升),，則為“蘇木杰反應(yīng)”。
同是高血糖,，處理卻迥異
由于引起“黎明現(xiàn)象”和“蘇木杰反應(yīng)”的原因截然不同,，前者是胰島素用量不足引起的空腹血糖升高；后者是因降糖藥用量過大引起低血糖后,，血糖反跳性增高,，所以兩者的處理原則完全不同。
如屬于“黎明現(xiàn)象”,，則應(yīng)加大胰島素或降糖藥的劑量,，且要使其作用維持到第二天早上。如屬于“蘇木杰反應(yīng)”,，其處理應(yīng)當(dāng)是減少晚餐前(或睡前)降糖藥物(包括胰島素)的用量,，并注意睡前適當(dāng)加餐，以防止夜間低血糖,。
總之,，不要一看見空腹血糖高，就不分青紅皂白地增加降糖藥物的用量,，而應(yīng)先搞清楚導(dǎo)致空腹血糖升高的確切原因,，再決定降糖藥物到底該增還是該減。前面的這位糖尿病患者,，單憑早晨空腹血糖高,，就盲目加大胰島素劑量，而導(dǎo)致了低血糖昏迷,，其深刻教訓(xùn)，很值得廣大糖尿病患者汲取,。
幾點體會：
1,、“蘇木杰反應(yīng)”包括任何時候低血糖后反跳性高血糖，并不僅僅限于夜間低血糖后引起的反跳性清晨空腹高血糖,；
2,、當(dāng)患者出現(xiàn)降糖藥用量越大血糖反而越高的現(xiàn)象，尤其是同時合并低血糖癥狀時(如心慌、出汗,、頭暈,、惡心等)要高度懷疑“蘇木杰反應(yīng)”；
3,、注意全天候監(jiān)測血糖,。不少糖尿病患者平時只查空腹血糖，這是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的,。僅測空腹血糖并不能全面反映全天的血糖控制情況,，而且還會漏掉低血糖。就像前面這位患者,，就是因為忽視夜間血糖監(jiān)測,，盲目加大藥量從而導(dǎo)致低血糖昏迷。
(2016-11-07醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道)
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