產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage，PPH)一直以來都是孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因，全世界每7分鐘就有1名孕產(chǎn)婦因PPH死亡。自從聯(lián)合國提出降低孕產(chǎn)婦死亡的“千年發(fā)展目標(biāo)”項(xiàng)目的實(shí)施，經(jīng)過多年的努力和《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(草案)》的推廣，我國孕產(chǎn)婦死亡率已經(jīng)從上世紀(jì)90年代的60／10萬以上降低至近幾年的30／10萬左右，但這仍明顯高于許多發(fā)達(dá)國家10一15／10萬的孕產(chǎn)婦死亡率。而且，目前我國孕產(chǎn)婦死亡最主要的原因仍然是PPH，尤其是在貧困地區(qū)，每4例孕產(chǎn)婦死亡中就有1例的直接死亡原因是PPH；而在孕產(chǎn)婦死亡率較低的發(fā)達(dá)國家，PPH早已不是孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因。由此可見，我國的孕產(chǎn)婦死亡率尤其是PPH導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡仍有進(jìn)一步下降的空間。而事實(shí)也證明，在我國由PPH所致的孕產(chǎn)婦死亡中，至少有一半是可避免或創(chuàng)造條件可避免的。
1 積極處理第三產(chǎn)程是預(yù)防PPH的關(guān)鍵
大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，積極處理第三產(chǎn)程可以有效預(yù)防PPH，包括預(yù)防性使用官縮劑、有控制地牽拉臍帶和胎盤娩出后按摩子宮。但到目前為止，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明只有預(yù)防性使用宮縮劑(如縮宮素、麥角新堿、米索前列醇等)才是預(yù)防PPH最為核心且必不可少的一項(xiàng)措施；而預(yù)防性按摩子官和有控制地牽拉臍帶均被證明并非預(yù)防PPH的必要手段。
2 PPH的手術(shù)治療
子宮按壓(經(jīng)腹經(jīng)陰道雙合診聯(lián)合按壓或剖官產(chǎn)術(shù)中直接按壓)也是治療PPH行之有效的方法，尤其是在剖官產(chǎn)術(shù)中可以直接對子宮進(jìn)行按壓以達(dá)到刺激官縮和止血的目的，但應(yīng)該配合官縮劑使用。而對于促宮縮藥和子官按壓治療效果不佳的PPH，往往需要手術(shù)止血，治療PPH的手術(shù)措施主要包括官腔填塞、子宮壓迫縫合、盆腔血管結(jié)扎和子宮切除。雖然早在1980年，動脈栓塞術(shù)便被成功應(yīng)用于子宮收縮乏力引起的PPH，自那以后，髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)和子宮動脈栓塞術(shù)在發(fā)達(dá)國家的應(yīng)用越來越多，且取得不錯的治療效果；但是因?yàn)獒t(yī)療條件的差距，我國在上世紀(jì)90年代后才開始有動脈栓塞術(shù)治療PPH的報道。
3圍生期子宮切除
當(dāng)然，在藥物和手術(shù)治療都失敗的情況下，子宮切除便成為挽救孕產(chǎn)婦生命的重要措施，即便這將導(dǎo)致患者失去生育能力。圍生期子宮切除一半左右是因?yàn)樘ケP粘連或植入，其他原因有子宮收縮乏力、前置胎盤、子宮破裂等。圍生期子宮切除的死亡率為0.6%～4.2%
4產(chǎn)后出血與輸血
目前，隨著二胎政策的全面放開，加上血液制品越來越緊缺的局面，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)該嚴(yán)格掌握輸血指征，降低圍手術(shù)期死亡率。面對嚴(yán)重產(chǎn)后出血患者，診斷與治療的階梯目標(biāo)是：維持心臟功能、血容量、血紅蛋白濃度、內(nèi)環(huán)境以及凝血功能的正常。臨床工作的思路包括全面的信息搜集、相對準(zhǔn)確的判斷、充分的危急患者的診治準(zhǔn)備、合理的治療方案，通過以上四步工作的循環(huán)往復(fù)，逐漸實(shí)現(xiàn)以上目標(biāo)，產(chǎn)科醫(yī)生的手術(shù)止血提供良好基礎(chǔ)。
總之，PPH的預(yù)防和治療措施在不斷地演變和進(jìn)步，使得PPH的防治水平不斷提高，不管是古老的治療方法還是新型的治療技術(shù)都為降低孕產(chǎn)婦死亡率做出了巨大的貢獻(xiàn)，而且這些技術(shù)仍將不斷接受臨床實(shí)踐的考驗(yàn)并朝著越來越先進(jìn)和科學(xué)的方向發(fā)展和變化。
(輸血科戈海澤)
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