日前，我院核醫(yī)學(xué)科接診了兩位冠脈血管有狹窄的患者，患者癥狀十分相似，但醫(yī)生通過SPECT心肌血流灌注顯像檢查，發(fā)現(xiàn)患者雖癥狀類似但不都是“冠心病”患者，因此采取了不同的治療方案，患者目前恢復(fù)情況良好。
64歲的張女士患有糖尿病10年、甲亢2年余，最近1個(gè)月休息不好或勞累后會(huì)出現(xiàn)前胸、后背隱隱作痛伴憋氣，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了CT冠狀動(dòng)脈造影檢查(冠脈CTA)提示：左冠狀動(dòng)脈前降支及回旋支多發(fā)鈣化，繼發(fā)管腔中-重度狹窄(50-75%)；右冠脈近端鈣化斑，繼發(fā)官腔中度狹窄(50-60%),當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議做冠脈造影放“支架”。但由于患者在靜脈注射碘造影劑后出現(xiàn)了明顯的皮疹及瘙癢等過敏反應(yīng)，且由于本身患有“甲亢”擔(dān)心應(yīng)用大量碘造影劑后對(duì)于甲狀腺的影響，這可愁壞了張女士和她的家屬，于是來到我院核醫(yī)學(xué)科就診咨詢。
接診醫(yī)生詳細(xì)了解患者情況后，建議先做SPECT“負(fù)荷+靜息心肌血流灌注顯像”來了解狹窄的冠狀動(dòng)脈是不是影響到了心肌的供血，及其缺血的程度及范圍，權(quán)衡利弊后好再?zèng)Q定下一步如何治療。
檢查結(jié)果提示患者ATP(三磷酸腺苷)負(fù)荷及靜息狀態(tài)未見“可逆性心肌缺血”改變(如下圖)。綜合冠脈CTA及SPECT心肌血流灌注顯像結(jié)果，醫(yī)生表示盡管張女士的冠狀動(dòng)脈血管出現(xiàn)了不同程度的狹窄，但由于冠脈本身強(qiáng)大的代償能力及側(cè)枝循環(huán)的建立并沒有影響到心肌的血液供應(yīng)，所以稱不上是“冠心病”，完全沒有必要在冠狀動(dòng)脈內(nèi)放置“支架”，但平時(shí)一定要注意應(yīng)用藥物控制血糖、降低血脂，適度運(yùn)動(dòng)、保持心態(tài)平穩(wěn)與生活規(guī)律。
而70歲的李女士也是一個(gè)類似的同時(shí)患有糖尿病和甲亢的病人，平素間斷有心悸、憋氣及胸背部不適，但李女士的檢查結(jié)果卻提示：左室心尖、前壁中部及近心尖處、部分前間隔、側(cè)壁近心尖處中-重度可逆心肌缺血改變(缺血范圍大約占整個(gè)心肌30%、病變血管考慮為左冠狀動(dòng)脈前降支，如下圖)，醫(yī)生考慮李女士為高度危險(xiǎn)的冠心病心肌缺血(也就是“冠心病”)患者。
醫(yī)生權(quán)衡碘造影劑對(duì)甲亢造成的影響和冠心病心肌缺血的嚴(yán)重程度之后，考慮到李女士心肌缺血范圍較大、程度較重，屬于“冠心病高危病人”，若不及時(shí)進(jìn)行有效干預(yù)很有可能發(fā)生心肌梗死甚至猝死，于是心臟中心醫(yī)生為患者做了冠脈造影，并在患者“冠脈罪犯血管(左冠狀動(dòng)脈前降支)”植入了支架一枚。
那么為什么同是冠狀動(dòng)脈有狹窄的患者，會(huì)出現(xiàn)不相同的結(jié)果，采取不同在治療方式呢？
我院核醫(yī)學(xué)科副主任劉雪輝介紹說，人的心臟如同一個(gè)“血泵”，其主要功能就是把血液“泵”出，給全身的器官和組織供血。而心臟本身也需要有血液供應(yīng)，給心臟自身供血的血管就叫做“冠狀動(dòng)脈”，隨著年齡的增加及一些疾病的出現(xiàn)(如糖尿病、高血壓、高脂血癥等)，“冠狀動(dòng)脈”會(huì)發(fā)生硬化、斑塊從而使官腔狹窄，但我們的“冠狀動(dòng)脈”具有非常強(qiáng)的代償功能，在狹窄到一定程度(這個(gè)程度是因人而異的)之前是不會(huì)影響其對(duì)心肌供血的。這就好比一棵大樹，樹干和樹枝就像冠脈、樹葉就像心肌，樹干和樹枝即使有了一定的損害但樹葉生長很茂盛，那么這棵大樹依舊健康；但如果有樹葉發(fā)黃枯萎了，證明供給它養(yǎng)分的樹干或樹枝出現(xiàn)了問題，這時(shí)我們就要積極的給予處理了。冠狀動(dòng)脈發(fā)生病變也是類似的情況，冠狀動(dòng)脈病變影響到了對(duì)心肌的血液供應(yīng)，就會(huì)表現(xiàn)為可逆性心肌缺血甚至心肌梗死，這種情況我們可以稱之為“冠心病”；但如果冠狀動(dòng)脈病變沒有影響到心肌的供血，我們只能說這個(gè)病叫做“冠狀動(dòng)脈硬化”，而不能稱之為“冠心病”。
SPECT心肌血流灌注顯像是歐美等發(fā)達(dá)國家常用的冠心病診斷評(píng)估方法，但在我國開展并不廣泛，從科學(xué)、規(guī)范的角度來說，大部分臨床上懷疑或確診的冠心病病人通過核素心肌顯像這類無創(chuàng)傷性的檢查就可以明確是否有心肌缺血，評(píng)估其嚴(yán)重程度，對(duì)冠心病患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，有效預(yù)測心臟意外事件的發(fā)生率，幫助臨床醫(yī)師判斷是選擇介入、手術(shù)治療還是內(nèi)科藥物治療。如果檢查結(jié)果正常能預(yù)示一年內(nèi)發(fā)生重大心臟不良事件(猝死或心肌梗死等)可能性<1%。
哪些人群特別適合做該項(xiàng)檢查呢？
1.具有冠心病高危因素者(如糖尿病，高血壓，高脂血癥等)的篩查；
2.不明原因心前區(qū)不適不能除外冠心病心肌缺血者；
3.冠脈造影(或CTA)提示冠脈不同程度狹窄，不能確診是否有心肌缺血者；
4.同時(shí)患有甲狀腺疾病或腎功能不全不適合行冠脈造影(或CTA)者。
應(yīng)用這個(gè)檢查技術(shù)診斷心肌缺血進(jìn)行危險(xiǎn)度分層時(shí)一定要進(jìn)行“負(fù)荷試驗(yàn)”，也就是給心臟一定的負(fù)擔(dān)用來評(píng)估冠狀動(dòng)脈的儲(chǔ)備功能，看看我們的冠狀動(dòng)脈能不能在“負(fù)荷”條件下維持心肌正常的血液供應(yīng)。常見的負(fù)荷方法包括運(yùn)動(dòng)負(fù)荷(踏車或平板)及藥物負(fù)荷(潘生丁、腺苷、三磷酸腺苷、多巴酚丁胺等)。
我院核醫(yī)學(xué)科開展藥物(潘生丁、三磷酸腺苷)負(fù)荷SPECT心肌血流灌注顯像已有2年余，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，造福了眾多的患者。近期我院內(nèi)分泌科與核醫(yī)學(xué)科密切合作開展了踏車運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌血流灌注顯像，在診斷心肌缺血的同時(shí)能夠提供更多的心、肺功能指標(biāo)，對(duì)于糖尿病、高血壓、高脂血癥等具有冠心病高危因素的病人提供了更加科學(xué)、全面的評(píng)估手段，并可協(xié)助糖尿病、冠心病病人制定合理的運(yùn)動(dòng)治療方案。
指導(dǎo)專家：核醫(yī)學(xué)科副主任、副主任醫(yī)師劉雪輝
天津市醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)第八屆委員會(huì)青委副主委；天津市醫(yī)學(xué)影像技術(shù)研究會(huì)第7屆理事會(huì)理事；北京核學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)委員；國際放射醫(yī)學(xué)核醫(yī)學(xué)雜志》審稿專家。
專攻方向：甲狀腺相關(guān)疾病的藥物及放射性131碘治療、SPECT心肌血流灌注顯像在甲狀腺病合并冠心病中的臨床應(yīng)用
(核醫(yī)學(xué)科)
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