日前，天津市第三中心醫(yī)院呼吸科與胸外科聯(lián)合救治了一名齲齒放線菌肺炎合并膿胸的患者，患者恢復(fù)良好，現(xiàn)已康復(fù)出院。
近日，張先生因劇烈胸痛，臥位及深呼吸時(shí)加重來到我院呼吸科就診，醫(yī)生經(jīng)詳細(xì)詢問發(fā)現(xiàn)患者近1天由于胸痛和呼吸困難不能平臥，端坐呼吸伴有呼吸衰竭，經(jīng)檢查胸CT發(fā)現(xiàn)病變進(jìn)展迅速，僅1天，肺炎就快速進(jìn)展，胸腔積液由少量進(jìn)展為大量（見圖1）。結(jié)合化驗(yàn)結(jié)果顯示患者白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例及C反映蛋白（CRP）均明顯升高，醫(yī)生判斷患者為急性化膿性感染，只有明確病原學(xué)診斷才是合理有效治療的基礎(chǔ)。
圖1：2021.8.21胸CT和2021.8.22胸CT
患者既往血糖高，體型肥胖，屬于重癥感染高危人群。患者病情進(jìn)展非常迅速，由于氣管鏡檢查需要平臥位，醫(yī)生積極給予患者抗感染等治療。經(jīng)過一天的治療，患者能夠平臥了，醫(yī)生于是為患者進(jìn)行了電子支氣管鏡檢查，通過肺泡灌洗液進(jìn)行微生物宏基因組學(xué)序列檢測，結(jié)果回報(bào)為齲齒放線菌，醫(yī)生考慮患者是放線菌肺炎合并膿胸。醫(yī)生在24小時(shí)之內(nèi)為患者明確了診斷，為患者的進(jìn)一步治療爭取了時(shí)間。
放線菌是革蘭陽性桿菌，醫(yī)生根據(jù)放線菌屬致病菌毒力的特點(diǎn)及時(shí)為患者調(diào)整了治療方案，普通抗感染治療升級為多種抗生素聯(lián)合抗感染治療，輔以平喘、止咳及對癥治療，患者體溫逐漸降至正常，喘息癥狀好轉(zhuǎn)，可平臥。關(guān)于膿胸的問題，醫(yī)生一直在結(jié)合患者的病情演變選擇適宜的治療手段，如果穿刺引流，該患者的膿胸很可能得不到充分的引流，還要經(jīng)受不必要的創(chuàng)傷，而且延誤治療時(shí)機(jī)，呼吸科與胸外科醫(yī)生共同對患者的病情進(jìn)行密切的觀察后認(rèn)為，經(jīng)積極有效的抗感染治療后，患者的病情有了很大程度的緩解，于是將患者轉(zhuǎn)入胸外科，制定微創(chuàng)手術(shù)方案，為患者進(jìn)行了胸腔鏡下膿胸清理術(shù)（見圖2），術(shù)后患者胸悶憋氣癥狀進(jìn)一步緩解，各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)恢復(fù)正常，患者在內(nèi)外科攜手診療下，很快順利康復(fù)出院。
圖2：胸腔鏡下表現(xiàn)
什么是膿胸？
膿胸是指病菌侵入胸膜腔，產(chǎn)生膿性滲出液，積聚于胸膜腔內(nèi)。病原菌：
1.兒童以金黃色葡萄球菌多見；
2.成人膿胸以革蘭陽性菌感染為主，鏈球菌、葡萄球菌多見；
3.醫(yī)院獲得性感染的病原體中，革蘭陰性菌較社區(qū)獲得性多見，包括腸桿菌、銅綠假單胞菌等；
4.少數(shù)病例感染結(jié)核桿菌、阿米巴原蟲，稱為結(jié)核性膿胸、阿米巴膿胸，也有報(bào)道放線菌造成的膿胸。
膿胸的病因及傳播途徑
1.直接擴(kuò)散：此類膿胸由于肺炎，產(chǎn)生肺炎旁胸腔積液發(fā)展而成，或由肺膿腫、其他鄰近的化膿性病灶破潰進(jìn)入胸膜腔；
2.血行播散：膿毒癥細(xì)菌經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入胸膜腔導(dǎo)致膿胸；
3.淋巴道播散：膈下膿腫、縱隔膿腫、肝膿腫經(jīng)淋巴管侵犯胸膜也可形成膿胸。
圖3 膿胸的分類
膿胸的病理過程及分類
1.急性期：病原體入侵胸膜腔后產(chǎn)生炎癥，此時(shí)胸膜充血、滲出，早期滲出液較稀薄，隨著白細(xì)胞和纖維素逐漸增多，漿液性轉(zhuǎn)為膿性；
2.過渡期：過渡期膿液含有大量纖維蛋白，沉積于臟層和壁層胸膜，使之產(chǎn)生摩擦，導(dǎo)致胸痛；同時(shí)也導(dǎo)致胸腔固定、呼吸活動(dòng)受限；
3.慢性期：慢性期肉芽組織形成，纖維素機(jī)化，在臟層、壁層胸膜上形成致密、韌厚的纖維板，甚至鈣化，構(gòu)成膿腔壁。
膿胸的治療
1.一般治療：保證足夠的營養(yǎng)，保證水、電解質(zhì)平衡。
2.抗感染治療：膿胸多由肺炎、肺膿腫、膿毒癥等疾病引起，故積極治療原發(fā)病非常重要。選擇敏感抗菌藥物治療，提高療效。可通過胸腔穿刺取膿液培養(yǎng)、血培養(yǎng)等。
3.胸腔穿刺：適用于急性膿胸早期或結(jié)核性膿胸，膿汁稀薄者。穿刺前應(yīng)行X線或B 型超聲（B 超）定位。
4.胸腔閉式引流：
（1）肺膿腫或肺結(jié)核空洞潰破所致膿氣胸；
（2）有支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺的膿胸或膿氣胸；
（3）全膿胸膿液較多，穿刺后膿液增長較快；
（4）包裹性膿胸，膿液黏稠，穿刺不易抽出時(shí)。
5.胸腔鏡和外科開胸手術(shù)。
什么是放線菌
齲齒放線菌為革蘭陽性桿菌，類白喉棒狀桿菌狀。組織病理學(xué)是目前臨床確診放線菌病的主要檢查方法，通過組織病理檢查查找菌絲團(tuán)及硫磺顆粒進(jìn)行確診。但是實(shí)際工作中有時(shí)難見硫磺顆粒，一方面有可能是取材的方法不恰當(dāng)或者取材前已經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物；另一方面是硫磺顆粒在不同菌株間亦有差異且許多放線菌感染不產(chǎn)生硫磺顆粒，如齲齒放線菌；再者，有些非放線菌微生物也可形成類似的顆粒，這類疾病包括諾卡菌病等。因此病原學(xué)的培養(yǎng)和鑒定對齲齒放線菌的診斷非常重要。
圖4放線菌
齲齒放線菌治療的抗菌藥物，包括青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、林可霉素類、糖肽類和四環(huán)素類等。有文獻(xiàn)建議第一線方案可以包括β內(nèi)酰胺類藥物和β內(nèi)酰胺酶抑制劑，預(yù)防產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶細(xì)菌的混合感染；多西環(huán)素、米諾環(huán)素、克林霉素和紅霉素適用于對青霉素過敏的患者，紅霉素適用于孕婦。若療效不滿意，可考慮聯(lián)合使用磺胺類藥物，療程一般需半年至1年。
該患者入院后即完善了支氣管鏡檢查，盡早明確了病原學(xué)，積極進(jìn)行內(nèi)科抗感染治療，避免了病情的進(jìn)一步發(fā)展，也為后續(xù)胸腔鏡手術(shù)及最終康復(fù)打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。患者高血糖，病情變化迅速，感染不易控制，肺炎旁積液易發(fā)展為膿胸，該膿胸由急性期迅速進(jìn)展為過渡期，不再適合胸腔穿刺置管，盡早選擇外科胸腔鏡干預(yù)，避免纖維板的形成，更有利于患者后期肺功能的康復(fù)。
（呼吸科張森森）
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