日前，天津市第三中心醫(yī)院呼吸科在高流量濕化氧療輔助下行纖維支氣管鏡肺泡灌洗，做宏基因組測序mNGS檢查，迅速明確病原學診斷，成功救治了一名重癥耶氏肺孢子菌肺炎患者，患者恢復良好，現(xiàn)已出院。
患者石女士因“間斷性發(fā)熱1周，喘息 5天”到我院呼吸科就診。入院前一天，患者病情進展迅速，體溫高達39.4℃，喘息加重，稍動即喘。醫(yī)生行胸CT檢查發(fā)現(xiàn)患者兩肺從肺門開始呈彌漫性磨玻璃樣改變，急查動脈血氣結(jié)果顯示患者呼吸衰竭，氧分壓明顯降低，乳酸脫氫酶顯著升高。結(jié)合患者的臨床癥狀、影像學表現(xiàn)以及實驗室檢查，醫(yī)生迅速做出判斷，考慮患者為重癥肺炎，耶氏肺孢子菌感染，呼吸衰竭。
胸 CT
患者既往有腫瘤切除及術(shù)后化療病史，長期服用免疫抑制藥物。兩個月前患者又因藥物性肝損傷行人工肝治療，出院后每日口服激素治療。患者一般情況較差，存在免疫缺陷，病情起病急，進展迅速，低氧血癥明顯，而只有明確病原學診斷才能做出迅速合理有效的治療。經(jīng)過高流量濕化氧療、抗感染、平喘、補液治療后患者病情稍有好轉(zhuǎn)，能夠平臥。呼吸科張納新主任指示盡快完善病原學檢測，為患者治療爭分奪秒。李琦副主任醫(yī)師、曾金潔主治醫(yī)生全面評估患者病情，做了充足準備，在高流量濕化氧療通氣條件下為患者進行了纖維支氣管鏡檢查，并通過肺泡灌洗液進行微生物宏基因組學序列檢查，兩天后，肺泡灌洗結(jié)果回報患者為耶氏肺孢子菌感染。
氣管鏡下所見
在明確病原學診斷后，醫(yī)生及時為患者制定了更為精準的個體化治療方案，選用針對耶氏肺孢子菌的藥物進行抗感染治療。經(jīng)過兩周有效的抗感染、平喘、補液等對癥支持治療后，患者復查 CT 炎癥吸收消退，順利康復出院。
治療后復查胸 CT
什么是纖維支氣管鏡肺泡灌洗？
纖維支氣管鏡適用于肺葉、段及亞段支氣管病變的觀察，活檢采樣，細菌學、細胞學檢查、配合 TV 系統(tǒng)可進行攝影，示教和動態(tài)記錄。能夠有效幫助發(fā)現(xiàn)支氣管、肺早期病變。在呼吸系統(tǒng)疾病診斷及治療已得到廣泛應用。肺泡灌洗也被稱為“液態(tài)肺活檢”，灌洗液可以被送檢細菌學、細胞學等檢查，從而明確肺部疾病的診斷。
主管醫(yī)生正在為患者行纖維支氣管鏡檢查
什么是耶氏肺孢子菌？
耶氏肺孢子菌早先名為卡氏肺囊蟲，而新的 DNA 分析顯示其接近于真菌家族，因此分入真菌類微生物。耶氏肺孢子菌的鏡下大小4-6μm，形態(tài)為卵圓形、一側(cè)增厚的新月形或頭盔狀。一般中央可見一深染的小點（dot），無出芽。該微生物在培養(yǎng)的情況下無法生長。因此組織學或細胞學所見對于確診十分關(guān)鍵，并據(jù)此進行六銨銀染色、仔細判讀。如六銨銀染色陰性但高度可疑耶氏肺孢子菌感染，可對肺泡灌洗液進行PCR檢查或其他相應檢查。該病原體通常在免疫抑制患者中致病，如器官移植患者、HIV感染患者、血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者等。引起難治的重癥肺炎。臨床一般選用甲氧芐啶/磺胺甲惡唑類藥物治療耶氏肺孢子菌，因此早期明確該病原菌能有效指導抗感染治療。
盡管對于大多數(shù)肺炎患者，在24小時內(nèi)采用經(jīng)驗性治療可改善患者預后，但對于特殊菌類感染，早期精準識別病原體，對于患者預后及抑制耐藥至關(guān)重要。石女士所患的耶氏肺孢子菌肺炎，正是屬于特殊菌感染引起的重癥肺炎，而醫(yī)生在高流量條件下，迅速通過纖維支氣管鏡明確該致病菌，精準選用相應的抗感染治療，有效控制病情，順利康復出院。
后疫情時代，社區(qū)獲得性肺炎病原菌感染日益復雜，盡快明確病原學診斷對于重癥肺炎的診治有重要的意義。先進的診治手段，mNGS的應用指導下的精準治療可以提高治療效果，減少醫(yī)療花費以及改善患者預后，值得臨床大力推廣。正所謂，重癥肺炎來勢兇，精準治療顯神威。
（呼吸科）
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