66歲的趙女士患有2型糖尿病快二十年了，平時(shí)通過打胰島素及口服二甲雙胍等藥物控制血糖。春節(jié)過后趙女士的血糖控制不佳，同時(shí)血壓也增高，為進(jìn)一步調(diào)整降糖方案來到三中心醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療。入院后經(jīng)檢查心電圖提示有輕度ST段壓低及T波異常，頸部及下肢血管B超均提示有動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成，心臟彩超提示左室舒張功能減低。盡管趙女士平素沒有心前區(qū)疼痛、胸悶憋氣、心悸等不適癥狀，但經(jīng)過臨床醫(yī)生評(píng)估她仍屬于冠心病高危人群，所以趙女士在核醫(yī)學(xué)科接受了“腺苷負(fù)荷+靜息心肌血流灌注顯像”的檢查，來判斷有無“心肌缺血”并進(jìn)行冠心病危險(xiǎn)度分層。
腺苷負(fù)荷試驗(yàn)順利進(jìn)行，檢查過程中趙女士仍無明顯心前區(qū)疼痛及胸悶等不適，但檢查結(jié)果卻大大超出想象：趙女士的下壁及側(cè)壁心肌已經(jīng)發(fā)生了嚴(yán)重的不可逆及部分可逆性心肌缺血或梗死（見圖1-2），負(fù)荷試驗(yàn)誘發(fā)了左室射血分?jǐn)?shù)降低（見圖3-4），屬于冠心病極高危人群，立即轉(zhuǎn)入我院心臟中心接受了冠脈造影的檢查。冠脈造影提示冠狀動(dòng)脈三支血管嚴(yán)重病變，其中右冠近段狹窄約90%，中遠(yuǎn)端完全閉塞。
圖1 灌注靶心圖
圖2灌注圖像
圖1-2：下壁及側(cè)壁心肌嚴(yán)重不可逆及部分可逆性心肌缺血或梗死
圖3 靜息門控心功能指標(biāo)
圖4負(fù)荷門控心功能指標(biāo)
圖3-4：負(fù)荷試驗(yàn)誘發(fā)左室射血分?jǐn)?shù)降低（靜息63%，負(fù)荷48%）
那么平素沒有任何心臟不適癥狀，為什么通過檢查發(fā)現(xiàn)了這么嚴(yán)重的冠心病呢？原來糖尿病導(dǎo)致心臟自主神經(jīng)病變可以使患者對(duì)心絞痛感覺的閾值明顯高于非糖尿病人群，也就是說發(fā)生心絞痛甚至心肌梗死時(shí)并沒有明顯心前區(qū)疼痛的感覺。大量研究發(fā)現(xiàn)2型DM容易出現(xiàn)無癥狀性心肌缺血，其發(fā)生率是非糖尿病人群的2-7倍，且預(yù)后更差。也有文獻(xiàn)報(bào)道，在未明確診斷冠心病的糖尿病患者中，有高達(dá)56%的糖尿病患者存在心肌缺血。而且心血管疾病目前仍然是造成2型糖尿病患者死亡的主要原因。
該患者為調(diào)整血糖入住我院內(nèi)分泌科，通過核醫(yī)學(xué)科現(xiàn)代化的SPECT/CT檢查證實(shí)了存在無癥狀性嚴(yán)重心肌缺血，而后在心臟科接受冠脈造影檢查，提示冠脈嚴(yán)重三支血管病變，核醫(yī)學(xué)功能影像學(xué)檢查與冠脈造影相結(jié)合，確定罪犯血管為“右冠狀動(dòng)脈及左冠狀動(dòng)脈回旋支”為下一步治療提供了客觀依據(jù)。
我院核醫(yī)學(xué)科自2014年6月開始聯(lián)合心臟科及內(nèi)分泌科開展藥物負(fù)荷及踏車運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌灌注顯像，至今已成功進(jìn)行檢查1000余例，廣泛應(yīng)用于冠心病心肌缺血的診斷、危險(xiǎn)度分層、罪犯血管的確定等，具有安全、準(zhǔn)確、無創(chuàng)等特點(diǎn)，且檢查不受腎功能及甲狀腺功能影響。糖尿病患者如果經(jīng)過臨床評(píng)估屬于罹患冠心病高危人群（如合并高血壓、血脂代謝異常、腎功能異常、頸部或四肢血管斑塊等），建議及時(shí)進(jìn)行心臟功能影像學(xué)檢查，用于心肌缺血診斷及危險(xiǎn)度分層。
天津市第三中心醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科
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