日前，天津市第三中心醫(yī)院呼吸科先后利用高流量濕化氧療技術(shù)、纖維支氣管鏡技術(shù)、宏基因組測序mNGS檢查及床旁快速微生物學(xué)評價(jià)技術(shù)m-ROSE，成功救治了一名96歲重癥肺炎伴多臟器功能不全的患者，目前患者已恢復(fù)出院。
患者常先生因“間斷嘔吐1周，伴發(fā)熱4天”來我院呼吸科就診。入院前4天，患者病情迅速進(jìn)展，體溫最高達(dá)39℃，一般狀況差，喘息癥狀加重，行胸部CT示右肺及左肺上葉大片實(shí)變、斑片、索條及磨玻璃密度影（見圖1），入院后急查動脈血?dú)馓崾綢型呼吸衰竭，低氧血癥，鼻導(dǎo)管吸氧流量5L/min，末梢氧合波動在85%-88%，患者體溫持續(xù)在39.5℃以上，B型鈉尿肽2399.6pg/ml，尿素氮19.85mmol/L，肌酐187umol/L。結(jié)合該患者的癥狀、體征、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查，考慮為重癥肺炎、呼吸衰竭、急性心力衰竭、腎功能不全。
圖1胸部CT（2022.03.01）
入院后，醫(yī)生在向患者家屬追問病史時(shí)發(fā)現(xiàn)，近3天患者一家三口出現(xiàn)聚集性發(fā)熱，且在其發(fā)病1月前有鸚鵡飼養(yǎng)史，其中部分鸚鵡死亡。陶絲煦醫(yī)師立即聯(lián)系患者家屬，建議其前往我院發(fā)熱門診就診，兩位家屬行胸部CT檢查均提示左肺下葉大片實(shí)變影，基于上述生活史及聚集性發(fā)病特點(diǎn)，高度懷疑患者為鸚鵡熱衣原體感染。因患者高齡，一般狀況差，病情進(jìn)展迅速，如何盡早明確病原學(xué)診斷實(shí)行精準(zhǔn)化抗感染治療，對患者的預(yù)后至關(guān)重要。但患者入院后呼吸衰竭、急性心力衰竭，無法耐受纖維支氣管鏡檢查，故暫予無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣結(jié)合高流量濕化氧療改善缺氧，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。與此同時(shí)，因考慮到患者家族聚集性發(fā)病特點(diǎn)，醫(yī)生爭分奪秒地為患者兩位家屬行纖維支氣管鏡檢查，肺泡灌洗液NGS結(jié)果回報(bào)：鸚鵡熱衣原體，根據(jù)病原學(xué)結(jié)果指導(dǎo)患者的抗感染治療。經(jīng)過1周高流量濕化氧療、抗感染、補(bǔ)液、改善心功能等治療后患者病情有所好轉(zhuǎn)，心腎功能改善，生命體征相對平穩(wěn)。
但患者高齡、痰多、咳痰無力，呼吸科張納新主任指示盡快行纖維支氣管鏡檢查，促進(jìn)痰液排出，避免痰液阻塞氣道。王春喜副主任醫(yī)師、陶絲煦醫(yī)師全面評估患者一般狀況、心肺功能后，做好充足準(zhǔn)備，于床旁行纖維支氣管鏡檢查，吸出大量黃色粘痰。此后患者呼吸道癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，體溫正常，咳嗽減少，呼吸衰竭有所改善，復(fù)查胸片提示雙肺炎癥較前吸收。
治療中，患者曾再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高至38.9℃，高流量濕化氧療基礎(chǔ)上患者末梢氧合下降，波動在88%左右，行胸部CT提示雙肺炎性病變伴膨脹不全，雙肺間質(zhì)性改變，雙側(cè)胸腔積液（見圖2）。張納新主任指示患者高齡、再次出現(xiàn)體溫波動，考慮感染反復(fù)，耐碳青霉烯類腸桿菌科感染可能性大，需盡快完善病原學(xué)檢測，為患者的治療爭分奪秒。王春喜副主任醫(yī)師、陶絲煦醫(yī)師在做好充足準(zhǔn)備后迅速再次為患者行床旁纖維支氣管鏡檢查，留取肺泡灌洗液送檢微生物宏基因組學(xué)序列檢查（mNGS），與此同時(shí)為更快速得到病原學(xué)結(jié)果，取到標(biāo)本后第一時(shí)間應(yīng)用我科目前大力開展的床旁快速微生物學(xué)評價(jià)（M-rose）技術(shù)，30分鐘內(nèi)即得到了初步病原學(xué)結(jié)果，考慮鮑曼不動桿菌感染（見圖3），立即調(diào)整抗感染藥物，48小時(shí)后患者mNGS檢測結(jié)果回報(bào)與M-rose鑒定結(jié)果一致。
圖2胸部CT（2022.3.19）
圖3-1 革蘭氏染色-鮑曼不動桿菌
圖3-2 Diff-Quick染色-鮑曼不動桿菌
M-rose技術(shù)的開展使得我們在取得肺泡灌洗液標(biāo)本后30分鐘內(nèi)即可初步得到病原學(xué)結(jié)果，醫(yī)生及時(shí)為患者制定了個體化抗感染方案，選用針對鮑曼不動桿菌的藥物抗感染治療，同時(shí)結(jié)合mNGS結(jié)果的回報(bào)也印證了M-rose結(jié)果的可信度，通過兩種檢測技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，我們可以做到真正的及時(shí)、快速、精準(zhǔn)化抗感染治療。
經(jīng)1周有效的抗感染治療后，患者復(fù)查胸部CT，雙肺炎癥較前吸收好轉(zhuǎn)（見圖4），現(xiàn)已出院，繼續(xù)應(yīng)用家庭氧療。
圖4治療后復(fù)查胸部CT（2022.3.26）
什么是床旁快速微生物學(xué)評價(jià)（M-rose）？
快速現(xiàn)場評價(jià)（rapid on site evaluation，ROSE）是指一種用穿刺、活檢、刷檢等方法采樣，通過直接細(xì)胞液涂片或組織印片制作細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，應(yīng)用快速染色的方法，由專業(yè)人員現(xiàn)場對取材滿意度進(jìn)行評價(jià)并對診斷做出初判，以指導(dǎo)下一步操作和標(biāo)本分流的技術(shù)。呼吸ROSE技術(shù)主要包括兩大部分：快速現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)評價(jià)（cytological ROSE，C-ROSE）和快速現(xiàn)場微生物學(xué)評價(jià)（microbiological ROSE，M-ROSE）。M-ROSE主要用于感染性疾病，提供細(xì)胞分類計(jì)數(shù)等細(xì)胞學(xué)背景及部分微生物病原的形態(tài)學(xué)依據(jù)，評價(jià)取材滿意度的同時(shí)協(xié)助臨床醫(yī)生做出初步病原學(xué)診斷（見圖5）。此外，自我科開展M-rose技術(shù)以來，通過前期數(shù)據(jù)收集及分析發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用M-rose技術(shù)所提供的細(xì)胞分類計(jì)數(shù)結(jié)果也能在某些方面代表該患者感染的嚴(yán)重程度。
圖5 M-rose實(shí)操圖
（呼吸科）
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