人體健康有很多的指標(biāo)，我們常說的四大生命體征就是用來判斷患者的病情輕重和危急程度的指征，包括：體溫、脈搏、呼吸和血壓，那么人類第五大生命體征，您知道是什么嗎？答案是：疼痛。
從2004年開始，國際疼痛學(xué)會（IASP）將每年10月的第三個周一設(shè)立為“世界鎮(zhèn)痛日”，我國將世界鎮(zhèn)痛日所在的一周定為“中國鎮(zhèn)痛周”。2022年“世界鎮(zhèn)痛日”為10月17日，今年的主題為“提高疼痛的綜合療護(hù)能力”。
如何才能提高疼痛的療護(hù)能力？對于提高這種療護(hù)能力，疼痛醫(yī)生又可以做些什么？天津新聞廣播，10月8日上午8:10-9:00《空中問診周末早間版》特邀天津市第三中心醫(yī)院疼痛專家走進(jìn)直播間，為您詳細(xì)講解——那些痛，我們該如何去療護(hù)！
劉天悅，天津市第三中心醫(yī)院麻醉科主治醫(yī)師，多年來從事麻醉和疼痛診療工作。美國芝加哥醫(yī)療中心及希望兒童醫(yī)院高級訪問學(xué)者，天津醫(yī)師協(xié)會疼痛專委會委員，天津市醫(yī)療健康學(xué)會疼痛專業(yè)委員會委員。
大家好，我是天津市第三中心醫(yī)院麻醉科的劉天悅醫(yī)生。作為一名麻醉醫(yī)生，我們的口號是：“免除疼痛是患者的基本權(quán)利，是醫(yī)師的神圣職責(zé)”。而今年鎮(zhèn)痛日的主題是：提高疼痛的綜合療護(hù)能力(Integrative Pain Care)。那么如何提高我們疼痛的綜合療護(hù)能力呢？這是一個很大的課題。今天就借用實際的臨床問題來說明如何提高疼痛綜合療護(hù)能力。
在疼痛門診經(jīng)常會被很多患者這樣問到：
1.大夫，我這是肩周炎吧？
說實話，我不怕全身都疼的病例，也不怕到處看了十幾家醫(yī)院都不見好的患者，但是，碰到這樣關(guān)于“肩周炎”的話題，我真的挺“怵”的。這要從什么是肩周炎說起。
“肩周炎”僅指的是一個疾病，即“凍結(jié)肩，“Frozen shoulder”或是“粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，Adhesive Capsulitis”。“凍結(jié)肩”——僵硬而疼痛的肩膀，最早被美國的外科教授Codman所定義，后來Navisor教授發(fā)現(xiàn)“凍結(jié)肩”患者存在嚴(yán)重增厚的關(guān)節(jié)囊，考慮其肩部癥候是由肩關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)滑膜增厚引起肩痛及活動受限，繼而命名“粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎”。
所以，最初對于肩周炎和冷凍肩的概念從定義者的初衷出發(fā)，僅指粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎。在門診當(dāng)中遇到的肩痛患者當(dāng)中，確切的只有過兩例標(biāo)準(zhǔn)粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者，他們在所有肩痛患者當(dāng)中所占的比例真的不大。因為診斷清楚，僅做了兩次肩關(guān)節(jié)腔注射治療，并加上神經(jīng)阻滯后的冷凍關(guān)節(jié)周圍組織松解，患者很快就緩解了，效果很好。
2.我這肩周炎天天練爬墻，怎么也不見好呢？
“爬墻”等恢復(fù)性訓(xùn)練，在早期肩部問題治療當(dāng)中起到了積極的作用，廣為患者所熟悉。有的患者在還沒去看病前就已經(jīng)開始自己進(jìn)行爬墻練習(xí)了。但是，“爬墻”訓(xùn)練真的有效嗎？肩周疾病都適合“爬墻”嗎？
肩關(guān)節(jié)是一個非常復(fù)雜的關(guān)節(jié)，它包括六大關(guān)節(jié)、十多組肌肉肌腱、四組神經(jīng)、五對韌帶和五組滑囊。所以，肩部可能出現(xiàn)問題的部位超級多，而肩部病痛的原因也就非常的多，對于肩部問題的診斷是一個非常復(fù)雜而且精細(xì)的工作。需要根據(jù)病史分析疼痛的性質(zhì)和特點，需要專業(yè)的查體確定疾病和疼痛的部位和組織，需要醫(yī)學(xué)檢查確定預(yù)想診斷的準(zhǔn)確和補充。這些對于醫(yī)生的知識和耐心都是有很高的要求。
在門診遇到很多患者的反饋也挺有意思。有些患者碰到的醫(yī)生簡單的根據(jù)主訴和癥狀就診斷肩周炎，開點止疼藥讓患者回家練爬墻，患者呢吃了藥就不疼了，很滿意。
而有些醫(yī)生想仔細(xì)查查，然后根據(jù)確定診斷再進(jìn)行治療，患者卻不滿意。但是，站在患者的角度去思考這個問題，的確是可以理解的。如果我是患者，我當(dāng)然對自己的問題有一個初步的認(rèn)識，如果醫(yī)生所說的和我的自我認(rèn)識能夠基本吻合，這從心理角度當(dāng)然能夠讓患者快速認(rèn)可。而且簡單的止疼藥能夠快速起效，在家能做的訓(xùn)練簡單可行，作為患者當(dāng)然容易接受。
然而，這真的就好嗎？
肩部如此之多的組織結(jié)構(gòu)，如此復(fù)雜的功能系統(tǒng)，簡單的一個肩周炎就都概括了？單純的止疼藥就解決了？便捷的訓(xùn)練就恢復(fù)了？當(dāng)然不是這樣的，所以才會出現(xiàn)有的患者疼痛反復(fù)，有的患者停藥就疼，有的患者越爬墻越重，有的患者兩三個月過去了疼痛沒有消失反而活動范圍變小了。
肩周疼痛是最復(fù)雜的疼痛情況，可以說目前我在門診遇到的所有肩痛患者沒有一個是和其他患者重樣的，每一個患者的肩部情況都是不同的。我曾經(jīng)在門診一個上午同時接診了兩個肩痛的患者，都是五六十的女性，都是主訴肩痛活動受限。疼痛部位都是在肩膀和大臂的上部，患者無法外展大臂以及手臂無法背到背部。
如果只是簡單診斷肩周炎，那么治療肯定都是一樣的。但是最后經(jīng)過超聲核磁的診斷，她們一個是岡上肌肌腱損傷伴肩峰下滑囊炎癥，另外一個是肩胛下肌肌腱損傷和喙突下滑囊積液。
所以，對于她們兩位患者的治療就完全不同，我們在超聲引導(dǎo)下對不同區(qū)域進(jìn)行了注射治療，她們兩位的恢復(fù)也非常順利。
3.肩周炎不用治，兩個月自己就好了，是嗎？
的確，之前對于肩周炎的認(rèn)識，存在兩三個月自愈的結(jié)論。但是我個人認(rèn)為那僅僅是限于粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的情況。如果是其它情況造成的肩部疼痛，而不是粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的情況，比如肌腱損傷，那兩三個月后疼痛可能會減輕，但運動功能的喪失可能將是長期伴隨的苦惱了。這也就是為什么有的患者越練爬墻癥狀越重的問題，正是因為在診斷不清的情況下，不適合的功能鍛煉起到了加重肌腱損傷或者肌腱附著點損傷的作用。簡單的爬墻練習(xí)是不能勝任所有肩部疾患的。
4.大夫，您快給我這肩周炎打封閉吧！
最后，我最“怵”的情況就是這種。
患者一來就告訴你他是肩周炎，讓你給他打封閉。而且之前很久他就一直是這么治的。有的一年，有的幾個月，每次一疼就去其它醫(yī)院打封閉，打完就見好。現(xiàn)在疫情防控，有些醫(yī)院打不了了，來到我這想打封閉。這樣的情況最棘手。
封閉技術(shù)是很基礎(chǔ)的臨床手段，在早期蘇聯(lián)和美國醫(yī)生開始使用在臨床以后，拯救了很多患者脫離病痛的水火。但是，封閉注射除了關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射外，大部分屬于盲性操作，也就是白話所說的哪疼打哪。無法保證注射治療的精準(zhǔn)性，而沒有精準(zhǔn)性也就無法保證治療的效果，也就出現(xiàn)了很多打完針過了一陣又復(fù)發(fā)還需要反復(fù)多次注射的情況。患者已經(jīng)被這樣的多次反復(fù)的過程訓(xùn)練得以為這就是他這個問題應(yīng)該有的治療方法。如果你很負(fù)責(zé)任的讓他檢查清楚，他很堅決的就予以拒絕。
所以，肩周炎的隨意診斷和無個體差異性治療給之后接診的醫(yī)生制造了很多困難和限制。也同時屏蔽了對該患者進(jìn)行更準(zhǔn)確診斷和個體化治療的可能，最后吃虧的還是患者。所以，封閉治療已經(jīng)不適合這個以精準(zhǔn)和個體化為特色的醫(yī)療時代了。
還有很多肩痛的患者就診過程中可能會碰到，醫(yī)生不是開點藥讓回家鍛煉，就是讓患者手術(shù)。近些年，隨著疼痛科除痛技術(shù)發(fā)展以來，患者有了更多的選擇。
超聲引導(dǎo)進(jìn)行介入治療可以對肩部神經(jīng)進(jìn)行阻滯幫助患者緩解疼痛并進(jìn)行功能鍛煉，超聲還可以幫助我們對關(guān)節(jié)腔和滑囊進(jìn)行精準(zhǔn)注射消除炎癥，肌筋膜觸發(fā)點技術(shù)可以對肌肉進(jìn)行松解，等等，為患者增加了更多的機會。在解除痛苦和恢復(fù)功能的基礎(chǔ)上，很多患者經(jīng)過一段時間的恢復(fù)是可以避免挨上一刀的。
所以，現(xiàn)在我們疼痛門診對于肩痛的患者一直堅持精細(xì)和全面的檢查，病史一定充分了解，查體一定全面仔細(xì)，而且一般讓患者動動，了解屈伸展旋幾個立體平面的肢體活動，對于肩部肌肉肌腱的狀況了解是非常重要的，你就會有了一個初步的判斷。
然后，肌骨超聲掃查對于肩痛患者我覺得是重中之重，肌腱肌肉和滑囊，以及肱二頭肌長肌腱鞘的問題，在超聲下一覽無余。關(guān)節(jié)腔和韌帶問題超聲的幫助也非常大。如果超聲不能確定的問題比如肩關(guān)節(jié)腔積液和喙突后方滑囊積液的問題，比如肩胛下肌的問題，我們還可以借助關(guān)節(jié)核磁進(jìn)行更明確的診斷。
只有診斷清楚才能為自己后面的治療找對正確的方向，才能保證治療的有效性，才能保證在以后當(dāng)患者肩部相關(guān)問題復(fù)發(fā)和出現(xiàn)新問題時，對于其他接診醫(yī)生能夠提供有幫助的指導(dǎo)和線索。
提高疼痛的綜合療護(hù)能力，應(yīng)當(dāng)是在臨床多學(xué)科的支持下，以疼痛科為先鋒，結(jié)合多種診斷方法和手段，采用個體化精準(zhǔn)治療，并提高對于患者身體和心理護(hù)理的概念。
健康所系，性命相托。
讓我們共同努力，以敬畏之心做好疼痛醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)療服務(wù)！
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