一百多年來(lái),，2型糖尿病的治療經(jīng)典是五駕馬車(chē)療法，即飲食,、運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè),、教育,、藥物治療，早在2009年,，天津市第三中心醫(yī)院內(nèi)分泌科在《ACSM運(yùn)動(dòng)測(cè)試與運(yùn)動(dòng)處方指南》書(shū)內(nèi)容的提示下,，與天津體育大學(xué)合作開(kāi)展了“fitt”運(yùn)動(dòng)處方治療糖尿病，此時(shí),，工作的開(kāi)展早于中國(guó)糖尿病運(yùn)動(dòng)指南2年,，王璐副主任醫(yī)師，李娜麗主治醫(yī)師,，張潔主治醫(yī)師合作共更新了六版科內(nèi)的糖尿病運(yùn)動(dòng)臨床路徑,；同時(shí)，本科與營(yíng)養(yǎng)科合作開(kāi)展了糖尿病的“個(gè)體化飲食治療”,。
2010年,，醫(yī)院遵照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委指示，適當(dāng)減少藥品比例,，本科積極響應(yīng),，提出“以最少的藥物控制最好的血糖”理念，制定了一系列的藥物使用規(guī)范,，在糖尿病的藥物治療方面，為患者及國(guó)家節(jié)省了大量醫(yī)療資源,。
在科主任邸阜生的帶領(lǐng)下本科室于2010年上半年提出了“DESMD”糖尿病治療理念模型,，即d(diet)-飲食、e(education)-教育,、s(sport)-運(yùn)動(dòng),、m(monitor)-監(jiān)測(cè)、d(drug)-藥物,，該模型具體內(nèi)容為：
1.糖尿病教育：包括對(duì)醫(yī)療保健人員和病人極其家屬進(jìn)行宣傳教育,，將科學(xué)的糖尿病知識(shí)、自我保健技能深入淺出的教會(huì)病人,，使病人了解治不達(dá)標(biāo)的危害,，醫(yī)患長(zhǎng)期模切合作，可以達(dá)到健康的生活治療,。
2.飲食治療：是基礎(chǔ)治療,，確定健康的飲食觀，培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣并持之以恒,，對(duì)病人非常重要,。患者可以與糖尿病專(zhuān)科醫(yī)生或營(yíng)養(yǎng)師交流，以建立合理,、個(gè)性化的飲食方案,。
3.運(yùn)動(dòng)治療：糖尿病人群主要以中老年為主，該如何進(jìn)行安全有效的運(yùn)動(dòng)降糖,、運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療是糖尿病治療的重點(diǎn),，而且是該治療的難點(diǎn)。
4.藥物治療：隨著病程的延長(zhǎng),，大多數(shù)2型糖尿病患者在飲食和運(yùn)動(dòng)治療的基礎(chǔ)上需加用降糖藥物,，如按照醫(yī)囑采用口服降糖藥、胰島素,、glp-1類(lèi)似物等,。
5.糖尿病監(jiān)測(cè)：糖尿病監(jiān)測(cè)有助于控制病情、防止或延緩慢性并發(fā)癥,，主要包括血糖監(jiān)測(cè)和各種慢性并發(fā)癥的監(jiān)測(cè),。
“DESMD”糖尿病治療理念模型強(qiáng)調(diào)綜合化和個(gè)體化治療。該模型以糖尿病教育為核心,，以飲食,、運(yùn)動(dòng)、藥物治療為基礎(chǔ),，以監(jiān)測(cè)為樞紐,，五者相輔相成，平衡統(tǒng)一,。為完善“DESMD”模型,，本科建立了糖尿病教育路徑、運(yùn)動(dòng)治療路徑,、2型糖尿病藥物治療路徑,，并制定了2型糖尿病患者住院診療計(jì)劃指導(dǎo)書(shū)、生命治療評(píng)價(jià)表等,。臨床工作中,，我們根據(jù)病人的具體情況，制定個(gè)體化治療方案,，實(shí)現(xiàn)有效的自我管理,，以改善身心健康、提高生活質(zhì)量,?！癉ESMD”糖尿病治療理念的貢獻(xiàn)是解決了飲食、運(yùn)動(dòng),、藥物治療糖尿病的比例關(guān)系,，提出了糖尿病康復(fù)的新理念及獨(dú)特的治療方向,。
2011年中，邸阜生主任考察了榮民總醫(yī)院,，受到臺(tái)灣糖尿病管理模式的啟發(fā),，建立了由醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師及糖尿病患教護(hù)士組成的糖尿病教育團(tuán)隊(duì),，引進(jìn)臺(tái)灣“團(tuán)隊(duì)醫(yī)療模式”建立了糖尿病教育機(jī)構(gòu)---“糖尿病小屋”,，至今，在糖尿病小屋登記注冊(cè)的會(huì)員達(dá)4000余人,；2012年,，本科楊莉醫(yī)生通過(guò)多方查找資料，總結(jié)出了糖尿病監(jiān)測(cè)路徑,，并于2013年進(jìn)行了更新,，至此形成了本科糖尿病DESMD整合治療模型，該模型于2013年申請(qǐng)國(guó)家登記注冊(cè)并獲批準(zhǔn),。
本科暨建立“DESMD模型”之后又建立了“DMIRC糖尿病整合康復(fù)治療模型”,，該模型在DESMD整合治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提出了糖尿病并發(fā)癥及糖尿病伴發(fā)癥的綜合治療理念,，糖尿病的并發(fā)癥包括：糖尿病腎病,、糖尿病眼病、糖尿病神經(jīng)病變,、糖尿病合并冠心病及腦血管疾病,，糖尿病伴發(fā)癥包括：糖尿病合并脂肪肝、肥胖,、骨質(zhì)疏松,、高血壓、高脂血癥,、膽石癥等，針對(duì)上述情況本科開(kāi)展了多方面的治療,。
營(yíng)養(yǎng)處方的制定：
在糖尿病的綜合治療中,，營(yíng)養(yǎng)治療是一項(xiàng)基本的措施。只有將飲食中所含有的碳水化合物(糖類(lèi)),、脂肪,、蛋白質(zhì)三大熱源營(yíng)養(yǎng)素調(diào)配合理才容易控制好血糖，使藥物治療發(fā)揮其應(yīng)有的作用,。
1921年前,，“完全饑餓療法”是糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療的基本方法，但導(dǎo)致低血糖和酮癥及蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良,。其后的80年中,，糖類(lèi)(碳水化合物)和脂肪的供能比例經(jīng)歷了3次大的變化：(1)20世紀(jì)二十至五十年代,，采用“單純主食控制法”，限制糖類(lèi)攝入,，脂肪供能比升至70%,，但因飽和脂肪酸攝入過(guò)高，患心血管病的危險(xiǎn)性隨之增加,；(2)20世紀(jì)五十至九十年代初,，逐步提高糖類(lèi)供能比至60%～65%，脂肪降至25%～30%,，但未解決飽和脂肪酸攝入過(guò)高問(wèn)題,，單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸的適宜比例亦未明確。同時(shí),，因注意到高糖攝入對(duì)誘導(dǎo)血漿甘油三酯增高和造成高血糖癥可能有潛在的負(fù)面影響,，加之缺乏足夠的證據(jù)，提高糖類(lèi)供能比來(lái)改善血糖和提高胰島素敏感性的理論受到懷疑,；(3)1994～2000年,，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院提出新的糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)和營(yíng)養(yǎng)素供給量標(biāo)準(zhǔn)。強(qiáng)調(diào)通過(guò)改變生活方式,，攝取適宜的熱量,，調(diào)整宏量營(yíng)養(yǎng)素的類(lèi)型及構(gòu)成比，適量補(bǔ)充膳食纖維等手段,，來(lái)達(dá)到控制血糖,、血脂和血壓的目的。
營(yíng)養(yǎng)治療旨在保證機(jī)體正常生長(zhǎng)發(fā)育和正常生活的前提下,，糾正已發(fā)生的代謝紊亂,，減輕胰島β細(xì)胞負(fù)荷。
1.糾正代謝紊亂：糖尿病的代謝紊亂,，可通過(guò)攝入有針對(duì)性合理的飲食,，達(dá)到控制血糖、血脂,、補(bǔ)償?shù)鞍踪|(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)成分缺乏的目的,；
2.減輕胰島負(fù)荷：糖尿病患者都存在不同程度的胰島功能障礙，合理的飲食可以使胰島細(xì)胞得到休息,，部分功能得以恢復(fù),；
3.改善整體的健康水平：在確保正常的生長(zhǎng)發(fā)育的前提下，提高消耗大于攝取者的營(yíng)養(yǎng),，促進(jìn)青少年的生長(zhǎng)發(fā)育,，滿(mǎn)足妊娠、哺乳婦女代謝增加的需要,。并保證一般糖尿病患者充沛的體力,；
4.有利于減肥：肥胖是糖尿病的危險(xiǎn)因素,，低熱量膳食可以促進(jìn)自身消耗，減少過(guò)剩的脂肪,，有利于增強(qiáng)胰島素敏感性和降低血脂,；
5.降低餐后高血糖：合理進(jìn)食富含膳食纖維的食物，降低餐后高血糖,，反饋減輕對(duì)胰島的刺激,，有利于胰島功能的恢復(fù)；
6.有利于防治并發(fā)癥：由于血糖控制改善,，血脂降低等而有利于防治糖尿病并發(fā)癥,。
本科在為每位患者制定營(yíng)養(yǎng)處方的時(shí)候遵循以下幾項(xiàng)原則：
1.合理控制總熱能，熱能攝入量以達(dá)到或維持理想體重為宜,。
2.平衡膳食,，選擇多樣化、營(yíng)養(yǎng)合理的食物,。
3.限制脂肪攝入量,、適量選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。
4.放寬對(duì)主食類(lèi)食物的限制,，減少或禁忌單糖及雙糖的食物,。
5.無(wú)機(jī)鹽、維生素,、膳食纖維要合理充足,。
6.餐次安排要合理。
運(yùn)動(dòng)處方的制定
醫(yī)學(xué)研究的大量證據(jù)表明,，不健康的生活方式,，如多食少動(dòng)，在糖尿病發(fā)病中占有重要地位,。因此提高身體活動(dòng)水平,，是預(yù)防和治療糖尿病的重要手段之一。研究表明,適度規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)都能改善胰島素敏感性,、血糖控制,、肌肉中脂肪氧化和貯存。一次運(yùn)動(dòng)能顯著改善胰島素的全身作用,并持續(xù)2-72h,。經(jīng)常參與身體活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)可以改善血糖控制,預(yù)防或延緩2型糖尿病的發(fā)生,降低血脂,、血壓,、心血管事件和死亡率,改善身心狀態(tài),提高生活質(zhì)量,。運(yùn)動(dòng)和適當(dāng)減輕體重可以使2型糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)人群的患病率下降58%。
然而運(yùn)動(dòng)如其他所有治療手段一樣,，有適應(yīng)癥,、禁忌癥,、量效關(guān)系及運(yùn)動(dòng)治療本身的特征。合理的運(yùn)動(dòng)治療,，可以保證患者的安全性,，提高糖尿病治療的有效性。本科邸阜生主任醫(yī)生的帶領(lǐng)下,，早在2011年初就認(rèn)識(shí)到了運(yùn)動(dòng)在糖尿病治療中的關(guān)鍵作用,，曾親自去天津體育學(xué)院走訪學(xué)習(xí)了解運(yùn)動(dòng)生理學(xué)相關(guān)知識(shí)內(nèi)容，在徐冬青教授的介紹下,，了解到了運(yùn)動(dòng)檢測(cè)相關(guān)設(shè)備及工作原理,，包括心率儀、運(yùn)動(dòng)平板,、肺功能檢測(cè)儀等,。后期進(jìn)一步經(jīng)在邸主任的指導(dǎo)下，在2011年9月由王璐副主任醫(yī)生正式起草了本科的第一版運(yùn)動(dòng)治療方案,，其中主要涉及內(nèi)容包括了運(yùn)動(dòng)治療對(duì)糖尿病患者的意義,、運(yùn)動(dòng)的適應(yīng)癥及禁忌癥、運(yùn)動(dòng)治療的原則,、運(yùn)動(dòng)治療的方式與類(lèi)型,，并初步制定了運(yùn)動(dòng)處方，涉及到了fitt原則,；后張潔醫(yī)生進(jìn)一步將運(yùn)動(dòng)與醫(yī)學(xué)相結(jié)合,，進(jìn)一步將運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)深化，通過(guò)運(yùn)動(dòng)平板對(duì)患者心肺功能進(jìn)行評(píng)估指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)量,，使運(yùn)動(dòng)處方的制定更趨于科學(xué)化,，更具有安全性，應(yīng)用于糖尿病患者身上并取得了初步的成效,，得到了病人的認(rèn)可與好評(píng),，后期進(jìn)一步完善與改進(jìn)運(yùn)動(dòng)處方，加深了對(duì)運(yùn)動(dòng)處方的認(rèn)識(shí)及其在糖尿病治療中的重要意義,。隨著本科對(duì)運(yùn)動(dòng)治療認(rèn)識(shí)的不斷加深,，為此本科以《中國(guó)糖尿病運(yùn)動(dòng)治療指南》為核心，在邸阜生主任的領(lǐng)導(dǎo)下,，引進(jìn)代謝車(chē)及運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)設(shè)備,，進(jìn)一步結(jié)合糖尿病學(xué)和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的專(zhuān)業(yè)理論和知識(shí)，對(duì)指南內(nèi)容進(jìn)一步規(guī)范化,、個(gè)體化,，制定出更具有針對(duì)性、可操作性,、臨床實(shí)用性的糖尿病運(yùn)動(dòng)處方,。
處方目錄：
第一部分運(yùn)動(dòng)前評(píng)估
1.運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)評(píng)估的意義
2.運(yùn)動(dòng)前評(píng)估的內(nèi)容
1)運(yùn)動(dòng)前的評(píng)估
2)運(yùn)動(dòng)的適應(yīng)癥,、禁忌癥
3)評(píng)估內(nèi)容總結(jié)
第二部分臨床運(yùn)動(dòng)測(cè)試-運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)測(cè)定
1.運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)的意義，附運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)禁忌癥
2.運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)前的知情同意書(shū),，附受試者說(shuō)明
3.運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)流程
4.運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)結(jié)果解讀
第三部分根據(jù)fitt原則進(jìn)行運(yùn)動(dòng)處方的制定
1.運(yùn)動(dòng)的原則
2.有氧運(yùn)動(dòng)處方的制定
3.抗阻運(yùn)動(dòng)處方的制定
4.柔韌性運(yùn)動(dòng)的實(shí)施
第四部分合并不同疾病,，糖尿病患者運(yùn)動(dòng)處方的制定
包括有肥胖、非酒精性脂肪性肝病,、糖尿病腎病,、心血管疾病、神經(jīng)病變,、骨質(zhì)疏松,、妊娠糖尿病等人群運(yùn)動(dòng)處方的制定
第五部分運(yùn)動(dòng)處方實(shí)施與調(diào)整
運(yùn)動(dòng)前評(píng)估——運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)——根據(jù)fitt原則制定處方
經(jīng)過(guò)多次運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)處方的改版,，本科室目前已有一套較為成熟的處方供糖尿病患者使用,，通過(guò)完善運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)及代謝率測(cè)定，為每一位患者制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)運(yùn)動(dòng)處方,，進(jìn)行極具針對(duì)性的綜合治療,，同時(shí)針對(duì)不同人群，如糖尿病合并肥胖,、非酒精性脂肪性肝病,、心血管疾病、骨質(zhì)疏松等慢性并發(fā)癥及伴發(fā)癥,。
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