目前,，中國(guó)大部分臨床教學(xué)方式仍采用“填鴨式”教學(xué)，在這種過(guò)度傳授的過(guò)程中學(xué)生需要記住多少,？能夠記住多少,？最重要的是，這些信息中能夠派上用場(chǎng)的又有多少,？我們之前可能把太多精力放在傳授學(xué)生極少會(huì)用到的知識(shí)上,，卻沒有充分教給他們臨床工作中所需的關(guān)鍵技能。臨床教學(xué)的考核評(píng)估是醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)和難點(diǎn),，美國(guó)已經(jīng)采取了一些措施以減少向?qū)W生傳授數(shù)量驚人的概念和事實(shí),。確定哪些是學(xué)生在學(xué)習(xí)，工作中取得成功必備的知識(shí)和技能,，并將其納入標(biāo)準(zhǔn)將引導(dǎo)學(xué)科和教育的發(fā)展,，這一觀點(diǎn)已經(jīng)取代了冗長(zhǎng)的教科書能夠促進(jìn)學(xué)科發(fā)展的觀點(diǎn)。
天津市第三中心醫(yī)院內(nèi)分泌科在科主任邸阜生教授的先進(jìn)理念帶動(dòng)下,，以培養(yǎng)學(xué)生能力為目的,，自2011年從臺(tái)灣引進(jìn)相關(guān)能力評(píng)估系統(tǒng)，在臨床,、科研教學(xué)中注重對(duì)學(xué)生進(jìn)行臨床能力的評(píng)估,，以使學(xué)生提高解決問題的技能、創(chuàng)新能力,、及專業(yè)技能,。
1.Mini-cex
近年來(lái)，國(guó)內(nèi)的醫(yī)學(xué)教育陸續(xù)引進(jìn)國(guó)外現(xiàn)行且具有成效的評(píng)估工具mini-CEX (mini-clinicalEvaluation Exercise),來(lái)評(píng)估醫(yī)學(xué)院實(shí)習(xí)醫(yī)生,、住院醫(yī)生的學(xué)習(xí)結(jié)果,。mini-CEX在國(guó)內(nèi)翻譯為迷你臨床演練評(píng)估,是由臨床教師直接觀察臨床醫(yī)生的實(shí)際臨床診療行為,隨即給予反饋,并依七個(gè)項(xiàng)目給予評(píng)量的臨床考核方法,是一種兼具教學(xué)與評(píng)量的工具。該方法在國(guó)外廣泛應(yīng)用,但是,仍然存在27%的醫(yī)學(xué)系畢業(yè)生從未在病史采集或體格檢查時(shí)被主治醫(yī)師評(píng)價(jià)過(guò),。在我國(guó),醫(yī)學(xué)教育的飛速發(fā)展,使眾多臨床醫(yī)生在醫(yī)患互動(dòng)過(guò)程中,從未被臨床教師實(shí)際觀察的缺陷逐漸顯現(xiàn),推行mini-CEX可以填補(bǔ)目前臨床醫(yī)學(xué)教育中的缺陷,。
Mini-CEX適時(shí)的反饋,對(duì)提高住院醫(yī)師的自我認(rèn)知水平、及時(shí)檢查自己的技能狀況、發(fā)現(xiàn)自己需要改進(jìn)的環(huán)節(jié)具有重要的意義,。從2011年開始,我院內(nèi)分泌科就根據(jù)mini-CEX表格,制作了第三中心醫(yī)院內(nèi)分泌科的mini-CEX(中文)表,在研究生臨床考核中試用,獲得了良好的效果,。為了進(jìn)一步推廣,現(xiàn)將該表格應(yīng)用于在醫(yī)院的實(shí)習(xí)醫(yī)生、住院醫(yī)生,、臨床型碩士研究生,、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的考核評(píng)估。
評(píng)估方法：
準(zhǔn)備階段：教師(主治醫(yī)生)統(tǒng)一進(jìn)行三次培訓(xùn),、三次模擬考核,以縮小教師間的評(píng)價(jià)差異,統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),達(dá)到考核標(biāo)準(zhǔn)與臨床教師評(píng)價(jià)的一致性,。
考核階段：在病房隨機(jī)抽取在院病人,首先,由學(xué)生填寫主治醫(yī)師和自己的身份、測(cè)評(píng)的時(shí)間及地點(diǎn),、病人的簡(jiǎn)單情況;填好表格后交給主治醫(yī)師,然后在主治醫(yī)師直接觀察下,由學(xué)生針對(duì)病人執(zhí)行診療工作,包括從自我介紹,、面談,、體格檢查,、解釋,、健教等一系列例行醫(yī)療工作;每位學(xué)生給予15分鐘的考核時(shí)間,用0-10分對(duì)每部分進(jìn)行評(píng)分,。為了使教師在臨床考核中更好的觀察,必須弱化教師的存在,。在現(xiàn)場(chǎng)中,教師在考生和患者交流的視線外?，F(xiàn)場(chǎng)的站位圖示見下圖：
反饋和評(píng)估：離開病患后,主治醫(yī)師立即進(jìn)行點(diǎn)評(píng),給予學(xué)生建設(shè)性的反饋意見,對(duì)于診斷和治療中的缺陷及時(shí)糾正,并適當(dāng)拓寬學(xué)生思路;最后將結(jié)果簡(jiǎn)要記錄于評(píng)語(yǔ)欄上(約5-10分鐘),并請(qǐng)主治醫(yī)師和學(xué)生分別勾選對(duì)本次評(píng)估的滿意度,并分別簽字,。在反饋中,教師并非批評(píng)者或評(píng)判標(biāo)準(zhǔn),而是平等提供建議的角色,。
2.健康矩陣評(píng)估
傳統(tǒng)的臨床會(huì)議種類通常包括病案討論,、晨會(huì)討論、死亡或是并發(fā)癥病案討論,、聯(lián)合討論會(huì),，這些往往都是在于臨床知識(shí)的累積,，而且傳統(tǒng)的直線形的思考模式,，偏重于醫(yī)學(xué)知識(shí)的陳述,，通常問的是“病人為什么會(huì)…,？”,而不是“我們能為病人做些什么”那么新時(shí)代醫(yī)學(xué)教育的要求是什么,？
(1)全人照護(hù)醫(yī)療教育---不只是醫(yī)療疾病本身，還要兼顧全人面向身體,、心理、靈性的照護(hù),；
(2)臨床技能演練---不只是醫(yī)學(xué)知識(shí)要能夠跟上,，臨床技能如病史詢問,、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)病溝通都要能達(dá)到要求,；
(3)實(shí)證醫(yī)學(xué)訓(xùn)練---醫(yī)生不是權(quán)威,，醫(yī)療要講求證據(jù)，而且要終生學(xué)習(xí),。
本科室自2011年起在科室實(shí)施健康矩陣評(píng)估,，培養(yǎng)學(xué)生六大核心能力的訓(xùn)練,，即病患照顧能力、醫(yī)學(xué)知識(shí)評(píng)估,、以現(xiàn)行執(zhí)業(yè)為基礎(chǔ)之學(xué)習(xí)與改進(jìn),、具有人際關(guān)系以及溝通技巧、具備專業(yè)態(tài)度,、在醫(yī)療體系內(nèi)的執(zhí)業(yè)能力。評(píng)價(jià)方法及內(nèi)容如下:
3.電子學(xué)習(xí)檔案袋(E-Learning Portfolio,ELP)評(píng)估
所謂檔案袋評(píng)價(jià),國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)此稱謂也不一樣,如“卷宗評(píng)價(jià)”“歷程檔案評(píng)價(jià)”“學(xué)生學(xué)習(xí)成果檔案評(píng)價(jià)”“作品集項(xiàng)評(píng)價(jià)”以及“成長(zhǎng)記錄袋評(píng)價(jià)”等,。用檔案袋評(píng)價(jià)方法來(lái)了解學(xué)生的成長(zhǎng)歷程與發(fā)展進(jìn)步,國(guó)外一些學(xué)者認(rèn)為:檔案袋“是指由學(xué)生自己,、教師及/或同伴收集并作出評(píng)論的相關(guān)材料,以此評(píng)價(jià)學(xué)生在能力發(fā)展上的進(jìn)步情況,，檔案袋是學(xué)生作品的有意收集,以反映學(xué)生在特定領(lǐng)域的努力,、進(jìn)步或成就。它必須包括內(nèi)容選擇過(guò)程中的學(xué)生參與選擇的指南,、評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn)以及學(xué)生自我反省的證據(jù),檔案袋是學(xué)習(xí)的記錄,主要包括學(xué)生的作品,以及學(xué)生對(duì)這些作品的反省。這些材料由學(xué)生與工作組一起來(lái)收集,集中反映學(xué)生向預(yù)期目標(biāo)進(jìn)步的過(guò)程,；檔案袋不只是裝滿材料的容器,。它系統(tǒng),、有組織地收集相關(guān)證據(jù),以監(jiān)控學(xué)生在某一特定學(xué)科領(lǐng)域中知識(shí)、技能與態(tài)度的發(fā)展,；檔案袋作為評(píng)價(jià)的工具,由學(xué)生和教師有系統(tǒng)地收集相關(guān)材料,以檢查學(xué)生的努力,、進(jìn)步,、過(guò)程和成就,并對(duì)很多正式測(cè)驗(yàn)的結(jié)果作出相應(yīng)的解釋等。
檔案袋評(píng)價(jià)的特性：
第一,目標(biāo)性,、計(jì)劃性與組織性,。即檔案袋評(píng)價(jià)是教師依據(jù)教學(xué)目標(biāo)與計(jì)劃,有組織有目的地要求學(xué)生收集一系列表現(xiàn)或作品來(lái)展現(xiàn)其能力和進(jìn)步。學(xué)生依據(jù)教師基本要求,進(jìn)行有計(jì)劃的收集與資料積累,有時(shí)需要整理與美化檔案設(shè)計(jì),有時(shí)必須設(shè)計(jì)目錄導(dǎo)覽,有時(shí)需要對(duì)成果進(jìn)行反思評(píng)論,最后形成符合要求的檔案袋,。檔案袋內(nèi)容包含足以反映學(xué)生向預(yù)期課程目標(biāo)的進(jìn)步或發(fā)展的信息,。因此,無(wú)論是檔案袋的生成,還是基于檔案袋的評(píng)價(jià),都具有目標(biāo)性,、計(jì)一劃性和組織性的特征,是結(jié)構(gòu)性較強(qiáng)的教學(xué)評(píng)價(jià),決不是突發(fā),、零碎、雜亂地呈現(xiàn)結(jié)果,。
第二,成長(zhǎng)性與表現(xiàn)性,。檔案袋評(píng)價(jià)強(qiáng)調(diào)形成性評(píng)價(jià),關(guān)注成長(zhǎng),、改變歷程和表現(xiàn)性行為,既注重學(xué)習(xí)結(jié)果也重視學(xué)習(xí)的過(guò)程。與紙筆測(cè)驗(yàn)相比,檔案袋評(píng)價(jià)更能顯示學(xué)生成才的歷程、進(jìn)步與成就的現(xiàn)況,。譬如學(xué)生的論文檔案袋,其中可能會(huì)完整地呈現(xiàn)整個(gè)寫作過(guò)程的材料,這包括從寫作提綱,、草稿、初稿,、修改稿、完稿,甚至寫作過(guò)程中閱讀參考文獻(xiàn)及對(duì)啟迪文思起關(guān)鍵作用的學(xué)習(xí)記錄都可作為檔案袋的內(nèi)容資料,。
第三,整合性與多樣性,。一方面,檔案袋評(píng)價(jià)依據(jù)課程教學(xué)目標(biāo)與計(jì)劃,請(qǐng)學(xué)生持續(xù)一段時(shí)間,系統(tǒng),、有效地收集各式各樣的有代表性的學(xué)習(xí)成果,著重教學(xué)與評(píng)價(jià)的整合,強(qiáng)調(diào)評(píng)價(jià)本身就是教學(xué),評(píng)價(jià)不應(yīng)與教學(xué)分離,要求教師在實(shí)施檔案袋評(píng)價(jià)過(guò)程中,不應(yīng)將學(xué)習(xí),、測(cè)驗(yàn)與教學(xué)相區(qū)隔,應(yīng)將教學(xué)和評(píng)價(jià)緊密結(jié)合起來(lái),實(shí)施教學(xué)與評(píng)價(jià)整合化的課程。因?yàn)?檔案袋評(píng)價(jià)的基本思想就是把評(píng)價(jià)當(dāng)做教學(xué)不可分割的一部分,教師與學(xué)生要通過(guò)這一過(guò)程來(lái)實(shí)施教學(xué)和改進(jìn)教學(xué),。
第四,主題性與反思性。檔案袋一般都要有明確的主題,。學(xué)生收集材料必須圍繞主題,。學(xué)生學(xué)習(xí)檔案不僅只是記錄和反映學(xué)生成才過(guò)程及所取得的成就,還要包括學(xué)生對(duì)成長(zhǎng)、對(duì)作品以及對(duì)制作檔案歷程進(jìn)行自我反省或評(píng)論的證據(jù),。這不僅可讓學(xué)生更深人地了解學(xué)習(xí)內(nèi)涵,而且能培養(yǎng)學(xué)生具有自我評(píng)價(jià)、自我反省,、自我選擇,、自主成長(zhǎng)的能力與品質(zhì),。實(shí)際上,反思本來(lái)就是檔案袋設(shè)計(jì)的關(guān)鍵,。
本科室尚處于檔案袋評(píng)估的起步階段,，已通過(guò)要求基地輪轉(zhuǎn)醫(yī)生,、研究生及低年資住院醫(yī)生準(zhǔn)備科研、臨床成長(zhǎng)檔案袋摸索檔案袋評(píng)估方法在臨床實(shí)際評(píng)估操作中的缺點(diǎn)和不足，并不斷查閱相關(guān)文獻(xiàn),，與實(shí)際操作相結(jié)合,，不斷完善該評(píng)估方法,，與國(guó)際醫(yī)學(xué)教育接軌,。
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教學(xué)項(xiàng)目
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教學(xué)內(nèi)容
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教學(xué)年限
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教學(xué)方向
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教學(xué)對(duì)象
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畢業(yè)后基地培訓(xùn)
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診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)鑒別診斷的魚骨圖教學(xué)法,；PBL教學(xué)法,；循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐案例分析
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2011年至今
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注重規(guī)范醫(yī)療治療及能力培養(yǎng)
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規(guī)范化培訓(xùn)基地醫(yī)生
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研究生教學(xué)
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團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)小組討論；循證實(shí)踐能力培養(yǎng),；Presentation（報(bào)告）
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2009年至今
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注重能力培養(yǎng)及演講,、科研能力
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科室在培研究生
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本科實(shí)習(xí)生教育
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教學(xué)查房；教學(xué)查房基礎(chǔ)上的PBL教學(xué),；整合課程,；
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2009年至今
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知識(shí)整合能力
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本科實(shí)習(xí)生
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科室醫(yī)師培訓(xùn)
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Micro- teaching：
周一：指南學(xué)習(xí)
周二:循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐
周三：診斷內(nèi)科學(xué)魚骨圖
周四：DESME模型
周五：內(nèi)分泌專業(yè)知識(shí)
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2007年至今
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知識(shí)整理、能力培養(yǎng)
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科室主治醫(yī)師,、住院醫(yī)師,、基地醫(yī)師
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評(píng)估系統(tǒng)
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Mini-cex；健康矩陣,；檔案袋
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2011年至今
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評(píng)估綜合能力
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住院醫(yī)師、基地醫(yī)師,、研究生、本科實(shí)習(xí)生
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南開大學(xué)7年制循證教學(xué)
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循證醫(yī)學(xué)
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2006年至今
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循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐
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南開大學(xué)7年制研究生
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天津醫(yī)科大學(xué)研究生循證教學(xué)
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循證醫(yī)學(xué)
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2013年至今
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循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐
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天津醫(yī)科大學(xué)研究生
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天津醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院循證教學(xué)
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循證護(hù)理學(xué)
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2011年至今
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循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐
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天津醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院學(xué)生
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部分畢業(yè)碩士研究生課題情況
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姓名
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課題
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主要內(nèi)容
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劉 聰
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Visfatin對(duì)肝臟糖脂代謝影響的研究
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1.本研究通過(guò)整體水平的研究,發(fā)現(xiàn)單純T2DM患者和T2DM合并NAFLD患者的血漿visfatin濃度較正常人群明顯升高,visfatin與HOMA-IR正相關(guān),。2.體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)visfatin可以影響PI3K和pAMPK的表達(dá),visfatin促進(jìn)PI3K和pAMPK的表達(dá),并呈現(xiàn)劑量依賴性,；PEPCK的變化與PI3K和pAMPK相反,即visfatin抑制PEPCK的表達(dá), ACC的變化表現(xiàn)為較低濃度的visfatin刺激使ACC的表達(dá)
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洪燕青
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Omentin與內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激及2型糖尿病非酒精性脂肪肝關(guān)系研究
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血清Omentin與非酒精性脂肪肝密切相關(guān),，可能影響T2DM患者NAFLD的發(fā)生發(fā)展
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李雪粉
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2型糖尿病患者社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與非酒精性脂肪肝的相關(guān)性研究
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低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位是2型糖尿病患者NAFLD發(fā)病的社會(huì)學(xué)病因之一,。2型糖尿病患者中低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位者NAFLD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是高社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位者的2.34倍,；2型糖尿病中由于低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位所致的NAFLD發(fā)病率為40.94%,；在低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的2型糖尿病患者中有57.32%的NAFLD發(fā)病是由于低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位所致
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邵金雙
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2型糖尿病整合康復(fù)療法,、NAFLD及DN的ISM分析
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在DN發(fā)病危險(xiǎn)因素交互作用分析中,，NAFLD與內(nèi)臟脂肪面積,、HOMA-IR,、FFA、TNF-α,、HCY,、UA,、網(wǎng)膜素-1存在正交互作用,，表明在T2DM患者中，同時(shí)合并NAFLD與以上因素中的任一項(xiàng)時(shí),，發(fā)生DN的危險(xiǎn)性均顯著高于NAFLD與以上因素單獨(dú)存在時(shí)DN發(fā)生的危險(xiǎn)性,；同時(shí)說(shuō)明NAFLD與以上因素可能存在共同的作用機(jī)制,，對(duì)DN的發(fā)生存在不同程度的協(xié)同作用
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余紅艷
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脂肪因子Vaspin改善2型糖尿病非酒精性脂肪肝的研究
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血漿vaspin水平是T2DM患者發(fā)生NAFLD的影響因素，提示血漿vaspin水平下降可能是T2DM發(fā)生NAFLD的標(biāo)志物。IL-6,、hsCRP、HOMA-IR是血漿vaspin水平的獨(dú)立影響因素,，提示vaspin可能參與炎癥和NAFLD的發(fā)生
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劉玉清
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2型糖尿病DESMD整合治療的ISM的確立及其臨床應(yīng)用探索
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不同程度NAFLD可能通過(guò)不同機(jī)制影響DPN的發(fā)生發(fā)展,FFA和IR的作用貫穿始終,血糖控制水平在輕度NAFLD時(shí)發(fā)揮作用,隨著NAFLD病情加重,炎癥因子對(duì)DPN的影響更顯著,，肝臟脂肪沉積,、游離脂肪酸增加,、胰島素抵抗和機(jī)體炎癥狀態(tài)可能是T2DM合并NAFLD患者發(fā)生單純SSR異常的標(biāo)志
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楊 玲
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2型糖尿病患者非酒精性脂肪肝與心臟功能的關(guān)系研究
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王萱
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2型糖尿病Omentin,、Visfatin與非酒精性脂肪肝的關(guān)系研究
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Omentin,、visfatin,通過(guò)調(diào)節(jié)糖脂代謝及胰島素抵抗參與2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的發(fā)生發(fā)展,Omentin與visfatin具有一定的相關(guān)性,兩者間可能存在某種相互調(diào)節(jié)機(jī)制
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金二榮
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胰島素對(duì)內(nèi)毒素、chemerin激活肝臟NF-κB炎癥通路的影響
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研究表明LPS,、chemerin可通過(guò)上調(diào)肝癌細(xì)胞株HepG2表面TLR-4的表達(dá)而激活NF-κB途徑產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。胰島素可通過(guò)下調(diào)肝癌細(xì)胞株HepG2表面TLR-4的表達(dá)而抑制NF-κB途徑,減少炎癥因子的產(chǎn)生而發(fā)揮抗炎作用,且呈濃度依賴性
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