目前,，中國大部分臨床教學方式仍采用“填鴨式”教學,，在這種過度傳授的過程中學生需要記住多少？能夠記住多少,？最重要的是,，這些信息中能夠派上用場的又有多少？我們之前可能把太多精力放在傳授學生極少會用到的知識上,，卻沒有充分教給他們臨床工作中所需的關鍵技能,。臨床教學的考核評估是醫(yī)學教育的重點和難點,，美國已經采取了一些措施以減少向學生傳授數(shù)量驚人的概念和事實。確定哪些是學生在學習,，工作中取得成功必備的知識和技能,，并將其納入標準將引導學科和教育的發(fā)展，這一觀點已經取代了冗長的教科書能夠促進學科發(fā)展的觀點,。
天津市第三中心醫(yī)院內分泌科在科主任邸阜生教授的先進理念帶動下,，以培養(yǎng)學生能力為目的，自2011年從臺灣引進相關能力評估系統(tǒng),，在臨床,、科研教學中注重對學生進行臨床能力的評估，以使學生提高解決問題的技能,、創(chuàng)新能力,、及專業(yè)技能。
1.Mini-cex
近年來,，國內的醫(yī)學教育陸續(xù)引進國外現(xiàn)行且具有成效的評估工具mini-CEX (mini-clinicalEvaluation Exercise),來評估醫(yī)學院實習醫(yī)生,、住院醫(yī)生的學習結果。mini-CEX在國內翻譯為迷你臨床演練評估,是由臨床教師直接觀察臨床醫(yī)生的實際臨床診療行為,隨即給予反饋,并依七個項目給予評量的臨床考核方法,是一種兼具教學與評量的工具,。該方法在國外廣泛應用,但是,仍然存在27%的醫(yī)學系畢業(yè)生從未在病史采集或體格檢查時被主治醫(yī)師評價過,。在我國,醫(yī)學教育的飛速發(fā)展,使眾多臨床醫(yī)生在醫(yī)患互動過程中,從未被臨床教師實際觀察的缺陷逐漸顯現(xiàn),推行mini-CEX可以填補目前臨床醫(yī)學教育中的缺陷。
Mini-CEX適時的反饋,對提高住院醫(yī)師的自我認知水平,、及時檢查自己的技能狀況,、發(fā)現(xiàn)自己需要改進的環(huán)節(jié)具有重要的意義。從2011年開始,我院內分泌科就根據(jù)mini-CEX表格,制作了第三中心醫(yī)院內分泌科的mini-CEX(中文)表,在研究生臨床考核中試用,獲得了良好的效果,。為了進一步推廣,現(xiàn)將該表格應用于在醫(yī)院的實習醫(yī)生,、住院醫(yī)生、臨床型碩士研究生,、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓醫(yī)師的考核評估,。
評估方法：
準備階段：教師(主治醫(yī)生)統(tǒng)一進行三次培訓、三次模擬考核,以縮小教師間的評價差異,統(tǒng)一評分標準,達到考核標準與臨床教師評價的一致性,。
考核階段：在病房隨機抽取在院病人,首先,由學生填寫主治醫(yī)師和自己的身份,、測評的時間及地點、病人的簡單情況;填好表格后交給主治醫(yī)師,然后在主治醫(yī)師直接觀察下,由學生針對病人執(zhí)行診療工作,包括從自我介紹,、面談,、體格檢查、解釋,、健教等一系列例行醫(yī)療工作;每位學生給予15分鐘的考核時間,用0-10分對每部分進行評分,。為了使教師在臨床考核中更好的觀察,必須弱化教師的存在。在現(xiàn)場中,教師在考生和患者交流的視線外?，F(xiàn)場的站位圖示見下圖：
反饋和評估：離開病患后,主治醫(yī)師立即進行點評,給予學生建設性的反饋意見,對于診斷和治療中的缺陷及時糾正,并適當拓寬學生思路;最后將結果簡要記錄于評語欄上(約5-10分鐘),并請主治醫(yī)師和學生分別勾選對本次評估的滿意度,并分別簽字,。在反饋中,教師并非批評者或評判標準,而是平等提供建議的角色,。
2.健康矩陣評估
傳統(tǒng)的臨床會議種類通常包括病案討論、晨會討論,、死亡或是并發(fā)癥病案討論,、聯(lián)合討論會，這些往往都是在于臨床知識的累積,，而且傳統(tǒng)的直線形的思考模式,，偏重于醫(yī)學知識的陳述，通常問的是“病人為什么會…,？”,而不是“我們能為病人做些什么”那么新時代醫(yī)學教育的要求是什么,？
(1)全人照護醫(yī)療教育---不只是醫(yī)療疾病本身，還要兼顧全人面向身體,、心理、靈性的照護,；
(2)臨床技能演練---不只是醫(yī)學知識要能夠跟上,，臨床技能如病史詢問、醫(yī)療技術,、醫(yī)病溝通都要能達到要求,；
(3)實證醫(yī)學訓練---醫(yī)生不是權威，醫(yī)療要講求證據(jù),，而且要終生學習,。
本科室自2011年起在科室實施健康矩陣評估，培養(yǎng)學生六大核心能力的訓練,，即病患照顧能力,、醫(yī)學知識評估、以現(xiàn)行執(zhí)業(yè)為基礎之學習與改進,、具有人際關系以及溝通技巧,、具備專業(yè)態(tài)度、在醫(yī)療體系內的執(zhí)業(yè)能力,。評價方法及內容如下:
3.電子學習檔案袋(E-Learning Portfolio,ELP)評估
所謂檔案袋評價,國內外學者對此稱謂也不一樣,如“卷宗評價”“歷程檔案評價”“學生學習成果檔案評價”“作品集項評價”以及“成長記錄袋評價”等,。用檔案袋評價方法來了解學生的成長歷程與發(fā)展進步,國外一些學者認為:檔案袋“是指由學生自己、教師及/或同伴收集并作出評論的相關材料,以此評價學生在能力發(fā)展上的進步情況,，檔案袋是學生作品的有意收集,以反映學生在特定領域的努力,、進步或成就。它必須包括內容選擇過程中的學生參與選擇的指南,、評分的標準以及學生自我反省的證據(jù),檔案袋是學習的記錄,主要包括學生的作品,以及學生對這些作品的反省,。這些材料由學生與工作組一起來收集,集中反映學生向預期目標進步的過程；檔案袋不只是裝滿材料的容器,。它系統(tǒng),、有組織地收集相關證據(jù),以監(jiān)控學生在某一特定學科領域中知識,、技能與態(tài)度的發(fā)展；檔案袋作為評價的工具,由學生和教師有系統(tǒng)地收集相關材料,以檢查學生的努力,、進步,、過程和成就,并對很多正式測驗的結果作出相應的解釋等。
檔案袋評價的特性：
第一,目標性,、計劃性與組織性,。即檔案袋評價是教師依據(jù)教學目標與計劃,有組織有目的地要求學生收集一系列表現(xiàn)或作品來展現(xiàn)其能力和進步。學生依據(jù)教師基本要求,進行有計劃的收集與資料積累,有時需要整理與美化檔案設計,有時必須設計目錄導覽,有時需要對成果進行反思評論,最后形成符合要求的檔案袋,。檔案袋內容包含足以反映學生向預期課程目標的進步或發(fā)展的信息,。因此,無論是檔案袋的生成,還是基于檔案袋的評價,都具有目標性、計一劃性和組織性的特征,是結構性較強的教學評價,決不是突發(fā),、零碎,、雜亂地呈現(xiàn)結果。
第二,成長性與表現(xiàn)性,。檔案袋評價強調形成性評價,關注成長,、改變歷程和表現(xiàn)性行為,既注重學習結果也重視學習的過程。與紙筆測驗相比,檔案袋評價更能顯示學生成才的歷程,、進步與成就的現(xiàn)況,。譬如學生的論文檔案袋,其中可能會完整地呈現(xiàn)整個寫作過程的材料,這包括從寫作提綱、草稿,、初稿,、修改稿、完稿,甚至寫作過程中閱讀參考文獻及對啟迪文思起關鍵作用的學習記錄都可作為檔案袋的內容資料,。
第三,整合性與多樣性,。一方面,檔案袋評價依據(jù)課程教學目標與計劃,請學生持續(xù)一段時間,系統(tǒng)、有效地收集各式各樣的有代表性的學習成果,著重教學與評價的整合,強調評價本身就是教學,評價不應與教學分離,要求教師在實施檔案袋評價過程中,不應將學習,、測驗與教學相區(qū)隔,應將教學和評價緊密結合起來,實施教學與評價整合化的課程,。因為,檔案袋評價的基本思想就是把評價當做教學不可分割的一部分,教師與學生要通過這一過程來實施教學和改進教學。
第四,主題性與反思性,。檔案袋一般都要有明確的主題,。學生收集材料必須圍繞主題。學生學習檔案不僅只是記錄和反映學生成才過程及所取得的成就,還要包括學生對成長,、對作品以及對制作檔案歷程進行自我反省或評論的證據(jù),。這不僅可讓學生更深人地了解學習內涵,而且能培養(yǎng)學生具有自我評價、自我反省,、自我選擇,、自主成長的能力與品質。實際上,反思本來就是檔案袋設計的關鍵,。
本科室尚處于檔案袋評估的起步階段,，已通過要求基地輪轉醫(yī)生,、研究生及低年資住院醫(yī)生準備科研、臨床成長檔案袋摸索檔案袋評估方法在臨床實際評估操作中的缺點和不足,，并不斷查閱相關文獻,，與實際操作相結合，不斷完善該評估方法,，與國際醫(yī)學教育接軌,。
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教學項目
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教學內容
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教學年限
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教學方向
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教學對象
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畢業(yè)后基地培訓
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診斷學、內科學鑒別診斷的魚骨圖教學法,；PBL教學法,；循證醫(yī)學實踐案例分析
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2011年至今
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注重規(guī)范醫(yī)療治療及能力培養(yǎng)
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規(guī)范化培訓基地醫(yī)生
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研究生教學
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團隊學習小組討論；循證實踐能力培養(yǎng),；Presentation（報告）
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2009年至今
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注重能力培養(yǎng)及演講,、科研能力
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科室在培研究生
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本科實習生教育
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教學查房；教學查房基礎上的PBL教學,；整合課程,；
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2009年至今
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知識整合能力
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本科實習生
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科室醫(yī)師培訓
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Micro- teaching：
周一：指南學習
周二:循證醫(yī)學實踐
周三：診斷內科學魚骨圖
周四：DESME模型
周五：內分泌專業(yè)知識
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2007年至今
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知識整理、能力培養(yǎng)
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科室主治醫(yī)師,、住院醫(yī)師、基地醫(yī)師
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評估系統(tǒng)
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Mini-cex,；健康矩陣,；檔案袋
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2011年至今
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評估綜合能力
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住院醫(yī)師、基地醫(yī)師,、研究生,、本科實習生
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南開大學7年制循證教學
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循證醫(yī)學
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2006年至今
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循證醫(yī)學實踐
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南開大學7年制研究生
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天津醫(yī)科大學研究生循證教學
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循證醫(yī)學
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2013年至今
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循證醫(yī)學實踐
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天津醫(yī)科大學研究生
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天津醫(yī)科大學護理學院循證教學
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循證護理學
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2011年至今
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循證醫(yī)學實踐
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天津醫(yī)科大學護理學院學生
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部分畢業(yè)碩士研究生課題情況
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姓名
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課題
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主要內容
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劉 聰
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Visfatin對肝臟糖脂代謝影響的研究
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1.本研究通過整體水平的研究,發(fā)現(xiàn)單純T2DM患者和T2DM合并NAFLD患者的血漿visfatin濃度較正常人群明顯升高,visfatin與HOMA-IR正相關。2.體外實驗證實visfatin可以影響PI3K和pAMPK的表達,visfatin促進PI3K和pAMPK的表達,并呈現(xiàn)劑量依賴性,；PEPCK的變化與PI3K和pAMPK相反,即visfatin抑制PEPCK的表達, ACC的變化表現(xiàn)為較低濃度的visfatin刺激使ACC的表達
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洪燕青
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Omentin與內質網應激及2型糖尿病非酒精性脂肪肝關系研究
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血清Omentin與非酒精性脂肪肝密切相關,，可能影響T2DM患者NAFLD的發(fā)生發(fā)展
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李雪粉
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2型糖尿病患者社會經濟地位與非酒精性脂肪肝的相關性研究
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低社會經濟地位是2型糖尿病患者NAFLD發(fā)病的社會學病因之一。2型糖尿病患者中低社會經濟地位者NAFLD的發(fā)病風險是高社會經濟地位者的2.34倍,；2型糖尿病中由于低社會經濟地位所致的NAFLD發(fā)病率為40.94%,；在低社會經濟地位的2型糖尿病患者中有57.32%的NAFLD發(fā)病是由于低社會經濟地位所致
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邵金雙
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2型糖尿病整合康復療法、NAFLD及DN的ISM分析
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在DN發(fā)病危險因素交互作用分析中,，NAFLD與內臟脂肪面積,、HOMA-IR、FFA,、TNF-α,、HCY、UA,、網膜素-1存在正交互作用,，表明在T2DM患者中,，同時合并NAFLD與以上因素中的任一項時，發(fā)生DN的危險性均顯著高于NAFLD與以上因素單獨存在時DN發(fā)生的危險性,；同時說明NAFLD與以上因素可能存在共同的作用機制,，對DN的發(fā)生存在不同程度的協(xié)同作用
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余紅艷
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脂肪因子Vaspin改善2型糖尿病非酒精性脂肪肝的研究
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血漿vaspin水平是T2DM患者發(fā)生NAFLD的影響因素，提示血漿vaspin水平下降可能是T2DM發(fā)生NAFLD的標志物,。IL-6,、hsCRP、HOMA-IR是血漿vaspin水平的獨立影響因素,，提示vaspin可能參與炎癥和NAFLD的發(fā)生
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劉玉清
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2型糖尿病DESMD整合治療的ISM的確立及其臨床應用探索
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不同程度NAFLD可能通過不同機制影響DPN的發(fā)生發(fā)展,FFA和IR的作用貫穿始終,血糖控制水平在輕度NAFLD時發(fā)揮作用,隨著NAFLD病情加重,炎癥因子對DPN的影響更顯著,，肝臟脂肪沉積、游離脂肪酸增加,、胰島素抵抗和機體炎癥狀態(tài)可能是T2DM合并NAFLD患者發(fā)生單純SSR異常的標志
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楊 玲
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2型糖尿病患者非酒精性脂肪肝與心臟功能的關系研究
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王萱
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2型糖尿病Omentin,、Visfatin與非酒精性脂肪肝的關系研究
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Omentin、visfatin,通過調節(jié)糖脂代謝及胰島素抵抗參與2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的發(fā)生發(fā)展,Omentin與visfatin具有一定的相關性,兩者間可能存在某種相互調節(jié)機制
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金二榮
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胰島素對內毒素,、chemerin激活肝臟NF-κB炎癥通路的影響
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研究表明LPS,、chemerin可通過上調肝癌細胞株HepG2表面TLR-4的表達而激活NF-κB途徑產生炎癥反應。胰島素可通過下調肝癌細胞株HepG2表面TLR-4的表達而抑制NF-κB途徑,減少炎癥因子的產生而發(fā)揮抗炎作用,且呈濃度依賴性
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