在本科實(shí)習(xí)生的培訓(xùn)中,，本科注重培養(yǎng)學(xué)生對(duì)知識(shí)的整合能力，通過(guò)教學(xué)查房及以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(Problem-Based Learning PBL)使學(xué)生對(duì)每一名患者,、每一種疾病存在整合分析思維,。
一、整合課程的開(kāi)展及整合能力的培養(yǎng)
整合課程(integration curriculum)是針對(duì)學(xué)科課程存在的知識(shí)單一,、片面和相互割裂的問(wèn)題,從課程內(nèi)容和資源,、組織實(shí)施等方面,將兩種或兩種以上的學(xué)科課程內(nèi)容融為整體,實(shí)現(xiàn)學(xué)科知識(shí)融通,提升綜合應(yīng)用能力的一種課程形態(tài)。
整合教學(xué)的重要性：
由于臨床分科越來(lái)越細(xì),，醫(yī)生的整體觀念在逐漸消失,。老一點(diǎn)的醫(yī)生還好，新進(jìn)?？频那嗄赆t(yī)生得不到整合醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)，只知道四級(jí)學(xué)科的專門知識(shí),，只知道人體的一個(gè)局部,。來(lái)了一個(gè)活生生的病人，在他們眼里是來(lái)了一個(gè)器官,，或者不自覺(jué)地把病人看成了一個(gè)器官,。親友陪病人來(lái)看病,，好像是親友帶了一個(gè)生病的器官(而不是病人)來(lái)就診。比如說(shuō),，來(lái)了一個(gè)肝癌病人,，本來(lái)應(yīng)該是一個(gè)得了肝癌的人。但在他們心目中,，總想著是一個(gè)人肝上患了癌,，著重點(diǎn)在肝這個(gè)臟器上，特別是在肝這個(gè)臟器的癌上,。臨床上有的病人腹腔里發(fā)現(xiàn)了癌細(xì)胞,，醫(yī)生便使勁去找癌從哪里來(lái)，可就是找不到癌細(xì)胞的來(lái)源之處,，甚至病人死亡了,，尸體解剖也找不到癌的原發(fā)器官。對(duì)“癌癥病人”應(yīng)該理解為“得了癌癥的人”,，而不是“人得了個(gè)癌癥”,。著重點(diǎn)應(yīng)放在人這個(gè)個(gè)體的整體上，醫(yī)生護(hù)士在提供治療和護(hù)理時(shí),，應(yīng)將服務(wù)對(duì)象看作一個(gè)具有生理及社會(huì)心理需要的整體,，而不是只重視其生理或病理變化的局部。因?yàn)榈昧送瑯右粋€(gè)癌,，但人不一樣,，結(jié)局是不一樣的。有的把癌切除了,，甚至把患癌的器官都全切了,，更甚者把周圍的淋巴結(jié)無(wú)論有否轉(zhuǎn)移都全掃光了，最后病人卻死了,；但有的病人癌未根治,，甚至原封不動(dòng)，人卻活著,，這叫帶瘤生存,。又比如，有的病人患了癌,，由于不知道病情,，直至晚期，還在照常工作,，甚至還在運(yùn)動(dòng)會(huì)上競(jìng)跑,；有的病人病期還很早，一旦知道,，幾天不吃不喝,，惶惶不可終日,，不幾天就被嚇?biāo)懒恕Ｒ虼?，由于分科太?xì),，醫(yī)生們各自注重“自管”的器官，各自注重“自管”的病變,，最后各自都把“自管”的器官或“自管”器官上“自管”的病變治好了,，但由于缺乏整體觀念，自己的知識(shí)面不足,，每每顧此失彼,，因而在治療“自管”器官或病變的同時(shí)，影響,、損傷甚至摧毀了別的器官,，甚至是致命的器官。一邊做“好事”一邊做“壞事”,，最后是各自都把“自管”的器官治好了,，病人卻死了。有的醫(yī)生不知道器官局部的病變是全身疾病的局部表現(xiàn),，或受全身狀態(tài)的影響,，一味地抓住局部病變治療，最后結(jié)果更慘,，局部沒(méi)治好,，病人還死亡了。同樣的例子還有很多,，目前臨床工作中常見(jiàn)的如“疾病成了癥狀”“醫(yī)師成了藥師”“臨床成了檢驗(yàn)”“心理與軀體分離”等現(xiàn)象,。
綜上所述，社會(huì)分工越來(lái)越細(xì),，極大地促進(jìn)了個(gè)人所從事專業(yè)的熟練程度,，提高了工作效率，加速了社會(huì)繁榮,，也改善了人類的生活質(zhì)量但隨著生活方式的改變和疾病譜的變化,，“分”已經(jīng)到了盡頭，靠無(wú)限的“分”已經(jīng)解決不了醫(yī)療存在的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題,。不解決好這個(gè)難題,，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展不僅會(huì)嚴(yán)重受阻，而且有可能走入歧途,。怎么辦呢,？
所以讓學(xué)生加強(qiáng)整合醫(yī)學(xué)的理論學(xué)習(xí)，加強(qiáng)整合醫(yī)學(xué)的理論研究,，我們必須首先重視闡釋如下幾個(gè)問(wèn)題,，并將其作為理論研究的重點(diǎn)：
1.隨著生活方式的改變，有些疾病是無(wú)法戰(zhàn)勝或無(wú)法消除的,，比如腫瘤,、糖尿病等。我們所能做到的只是帶病生存和提高帶病者的生存質(zhì)量,。只重視單科治療獲得的生存質(zhì)量可能很差,、生存時(shí)間可能很短，這本身就是對(duì)人類尊嚴(yán)的褻瀆,。整合醫(yī)學(xué)既是人類尊嚴(yán)的要求,，也是人類不得不為之的轉(zhuǎn)變。
2.隨著自然環(huán)境的變化,，許多新發(fā)或再發(fā)傳染病不斷涌現(xiàn),，比如艾滋病、SARS,、甲流,。人類一時(shí)來(lái)不及適應(yīng)或形成抗病能力，這已給人類發(fā)展帶來(lái)極大挑戰(zhàn),。醫(yī)生對(duì)這些新發(fā)或再發(fā)傳染病的病因及機(jī)制不甚了解,，對(duì)診斷和治療便束手無(wú)策。單一學(xué)科不僅背水一戰(zhàn)而且杯水車薪,，這就需要多學(xué)科聯(lián)合應(yīng)戰(zhàn),。
3.隨著人類老齡化的到來(lái)，比如在短短的50年中,，中國(guó)人的平均壽命增加了30歲以上,。這比早前多活出的30多年，身體不僅與自然界的接觸增多會(huì)發(fā)生變化,，而且身體本身也會(huì)發(fā)生多系統(tǒng),、多器官的變化。對(duì)于這些生理性的或病理性的變化,，醫(yī)學(xué)界并不知道,、或并不完全了解，需要多學(xué)科聯(lián)合攻關(guān),、共同認(rèn)識(shí),，才能從診療中真正解決現(xiàn)在和未來(lái)因老齡化帶來(lái)的問(wèn)題。
4.隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,，許多以前難以想象的診斷技術(shù)和治療方法不斷問(wèn)世,，并在臨床上得到成功應(yīng)用，解決了許多過(guò)去解決不了的醫(yī)學(xué)難題。
5.隨著現(xiàn)代社會(huì)的進(jìn)步,，許多疾病的發(fā)生與社會(huì)現(xiàn)實(shí)有關(guān),，而社會(huì)現(xiàn)實(shí)又引起大量心理問(wèn)題。如果醫(yī)生只了解軀體疾病的診斷治療,，不解決心理問(wèn)題,，勢(shì)必再多的醫(yī)生和再多的醫(yī)院也治不完或治不好這么多病人。
本科室自2011年由科主任邸阜生教授從臺(tái)灣引入“整合醫(yī)學(xué)”概念以來(lái),，在臨床實(shí)踐工作中不斷向?qū)W生普及整合思維模式,，培養(yǎng)學(xué)生整合能力，通過(guò)Mini-Cex及健康矩陣評(píng)估方法進(jìn)行評(píng)估測(cè)試,，最終達(dá)到使學(xué)生掌握整合思維的目的,。
二、教學(xué)查房
臨床教學(xué)查房是實(shí)踐教學(xué)的重要環(huán)節(jié),。是由臨床教師主持,，圍繞臨床病例，以實(shí)習(xí)學(xué)生為中心進(jìn)行的一項(xiàng)師生互動(dòng),、討論式的臨床教學(xué)活動(dòng),，是培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床能力的有效途徑。
1.臨床教學(xué)查房的目的
a.促進(jìn)學(xué)生的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相融合,，培養(yǎng)其獨(dú)立觀察,、分析、處理問(wèn)題等臨床工作的能力,。
b.使學(xué)生掌握病史采集,、體格檢查、病情演變,、實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析,、醫(yī)囑以及與患者的溝通技巧等臨床工作程序，提高其臨床思維和實(shí)踐能力,。
c.及時(shí)了解和掌握學(xué)生的臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)效果,、知識(shí)面及臨床技能的掌握情況，幫助學(xué)生及時(shí)解決存在的問(wèn)題,。d.教師進(jìn)行示范教學(xué),糾正學(xué)生不正確或不規(guī)范的技能操作,，同時(shí)提高臨床醫(yī)師的教學(xué)水平和臨床工作能力，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng),。
2.教學(xué)查房前準(zhǔn)備
a.教學(xué)查房的主查醫(yī)師必須由有豐富臨床工作經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師以上職稱的人員擔(dān)任,。
b.病例要按照實(shí)習(xí)大綱的要求，結(jié)合臨床實(shí)際選擇典型病例,，選擇病情相對(duì)穩(wěn)定,以常見(jiàn)病,、多發(fā)病,、診斷明確的病例，一般不選診斷不明確的疑難雜癥和危重病人,。要提前做好患者的溝通工作,，得到理解與配合。
c.主查醫(yī)師應(yīng)提前熟悉病人及掌握病情演變情況,，參考相關(guān)專業(yè)知識(shí)及新進(jìn)展資料,，使教學(xué)查房取得最好效果。
d.于查房前2—3天通知參加教學(xué)查房的病床號(hào),，學(xué)生應(yīng)主動(dòng)熟悉病情，復(fù)習(xí)有關(guān)理論知識(shí)及查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料,，要求所有參加查房的學(xué)生對(duì)病例進(jìn)行充分準(zhǔn)備,每次教學(xué)查房要求有5位以上學(xué)生參加,。
e.主管實(shí)習(xí)醫(yī)生通過(guò)詢問(wèn)病史和體格檢查，了解病情,，掌握患者病情演變情況與近期存在的問(wèn)題等,，事先查閱、復(fù)習(xí)與該病例相關(guān)的理論知識(shí),，并做好相關(guān)準(zhǔn)備工作,。要提前書寫大病歷(帶教教師提前修改病歷并簽字)，同時(shí)準(zhǔn)備好有關(guān)病人所有資料,，如心電圖,、X線片、CT片及各項(xiàng)檢查報(bào)告等,。做好主要發(fā)言準(zhǔn)備并提出診治工作中存在的疑難的問(wèn)題,。
f.準(zhǔn)備好教學(xué)查房所需的檢查車及器械(包括血壓計(jì)、體溫表,、聽(tīng)診器,、叩診錘、手電筒,、刻度尺,、壓舌板、棉簽,、洗手液等),。
g.參加教學(xué)查房人員安排：主查教師、住院醫(yī)師若干,、實(shí)習(xí)醫(yī)師若干,、護(hù)士1人，(教學(xué)處和教研室定期組織人員對(duì)教學(xué)查房情況進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)),。
3.教學(xué)查房具體實(shí)施步驟
第一階段：病房(時(shí)間約20分鐘)
(1)參加查房人員要求儀表整潔,、舉止端莊穩(wěn)重,對(duì)病人說(shuō)話語(yǔ)言親切。
(2)教學(xué)查房時(shí)，必須按以下順序進(jìn)入病房：①主查教師→②下級(jí)醫(yī)師→③實(shí)習(xí)學(xué)生→④護(hù)理人員推入查房用的小車→⑤觀摩人員,。
(3)查房時(shí)各級(jí)醫(yī)師的站位：
主查教師站在病人右側(cè),，主管實(shí)習(xí)醫(yī)生站在病人左側(cè)，主管住院醫(yī)師站在實(shí)習(xí)醫(yī)師的右側(cè),，其他人員依次站于病人左側(cè)或床尾,。
A：教學(xué)查房主查醫(yī)生B：住院醫(yī)生C:實(shí)習(xí)醫(yī)生
(4)匯報(bào)病歷：(時(shí)間約10分鐘)
a.主管床位的實(shí)習(xí)醫(yī)師首先向病人問(wèn)候，并希望患者予以配合,。
b.由實(shí)習(xí)醫(yī)生匯報(bào)大病歷,，以及住院后病情變化、診療效果及重要的臨床檢查結(jié)果,。病歷匯報(bào)要語(yǔ)言流利,、表達(dá)精練、重點(diǎn)突出,。
c.匯報(bào)完畢后住院醫(yī)師可酌情對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師匯報(bào)內(nèi)容中的不足進(jìn)行補(bǔ)充,。注意不重復(fù)實(shí)習(xí)醫(yī)師已匯報(bào)過(guò)的內(nèi)容。
d.教師應(yīng)引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師掌握正確匯報(bào)病史的要領(lǐng),。并根據(jù)實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師匯報(bào)病史中的不足對(duì)患者予以補(bǔ)充詢問(wèn),。
(5)體格檢查：(時(shí)間約10分鐘)
a.首先由主查教師根據(jù)病情對(duì)患者進(jìn)行必要的查體，檢查過(guò)程注意手法一定規(guī)范,。
b.主查教師指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)患者作相關(guān)的體檢,，特別是與診斷及鑒別診斷有關(guān)的檢查，正確認(rèn)識(shí),、感知陽(yáng)性體征和重要的陰性體征,，觀察實(shí)習(xí)醫(yī)生有否發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征，予以評(píng)價(jià)和指導(dǎo),。
c.教師應(yīng)注意糾正實(shí)習(xí)醫(yī)師查體中存在的問(wèn)題,，做必要的示范。加強(qiáng)學(xué)生體檢規(guī)范化訓(xùn)練,。
d.體格檢查過(guò)程注意手法規(guī)范,，體現(xiàn)愛(ài)心意識(shí)，動(dòng)作輕柔,，避免患者受涼,。
(6)告離病員，整理衣被并致謝,。
第二階段：示教室(時(shí)間約30分鐘)
a.教師糾正學(xué)生病歷書寫出現(xiàn)的紕漏,，并提出修改補(bǔ)充意見(jiàn)。對(duì)體格檢查的情況進(jìn)行評(píng)價(jià),。
b.主查教師要緊緊圍繞查房病例的診斷,、診斷依據(jù),、鑒別診斷、治療原則及有關(guān)的內(nèi)容提問(wèn),重點(diǎn)“三基”,。
1)首先由主管實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行病例分析,，提出本病例診斷、鑒別診斷的特點(diǎn),。住院醫(yī)師補(bǔ)充,。要求緊扣病人情況進(jìn)行分析、討論,。
2)注意調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)醫(yī)師和各級(jí)醫(yī)師主動(dòng)參與討論,，發(fā)言要精練清晰，活躍教學(xué)氣氛,。
3)主查醫(yī)師緊緊結(jié)合本病歷,，啟發(fā)式引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行臨床思維方式和能力的培養(yǎng)。注意與住院醫(yī)師,、實(shí)習(xí)生實(shí)行互動(dòng)，真正做到三級(jí)查房,。
4)實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師要綜合分析收集的臨床資料和觀看(X片,、實(shí)驗(yàn)室檢查等)，作出診斷,、鑒別診斷和訂出初步治療計(jì)劃,。
5)帶教老師在查房過(guò)程中要適時(shí)歸納、小結(jié),，主查醫(yī)師適當(dāng)介紹學(xué)科新進(jìn)展,，并培養(yǎng)學(xué)生和年輕教師思考的深度和廣度。主查教師在查房結(jié)束時(shí)要進(jìn)行全面總結(jié),，闡明模糊概念,，糾正不規(guī)范用語(yǔ)及手法，做到嚴(yán)格訓(xùn)練,，嚴(yán)格要求,。
6)查房中應(yīng)貫穿有專業(yè)英文詞匯，教師在討論中可用英語(yǔ)和同學(xué)們交流,。有條件可以雙語(yǔ)教學(xué)查房,。
7)學(xué)生可提出若干問(wèn)題，由主查醫(yī)師回答,。
8)最后主查醫(yī)師總結(jié)本次教學(xué)查房是否達(dá)到預(yù)期的目標(biāo),，歸納總結(jié)學(xué)習(xí)內(nèi)容與收獲。點(diǎn)評(píng)實(shí)習(xí)醫(yī)師及其它醫(yī)師在教學(xué)查房中的表現(xiàn),，提出改進(jìn)意見(jiàn),。
9)查房結(jié)束根據(jù)需要,，布置思考題和指定參考資料。
主查醫(yī)生宣布本次教學(xué)查房結(jié)束,。
4.評(píng)價(jià)
由專家和學(xué)生本著正確,、有效、公平,、公正,、公開(kāi)評(píng)價(jià)的原則，按照教學(xué)查房評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定期和不定期的評(píng)價(jià),。
5.教學(xué)查房基本要求和注意事項(xiàng)
(1)主持教學(xué)查房人員由高年資主治醫(yī)師以上職稱教師擔(dān)任,。
(2)加人員要體現(xiàn)三級(jí)查房(病房主治醫(yī)師、住院醫(yī)師,、實(shí)習(xí)醫(yī)師),，以及教研室和教學(xué)干事參加。
(3)教學(xué)查房時(shí)間掌握在50-60分鐘,。合理分配時(shí)間(一般匯報(bào)病例,、查體20-30分鐘，分析病例25-30分鐘)
(4)注意教學(xué)查房有別于小講課,、見(jiàn)習(xí)帶教,、病例討論。
(5)提前準(zhǔn)備查體小車,，各種檢查器械齊全,，注意病房環(huán)境。檢查病人前后請(qǐng)用消毒液洗手,。
(6)查房時(shí)注意病歷及檢查器材,、X片要按規(guī)定放在病歷車上或拿在手上,不得放在病床上。
(7)教學(xué)查房時(shí)著裝必須整潔,、整齊,，查房時(shí)不允許接打手機(jī)和交頭接耳，參加查房人員在病房中不得倚靠病床及圍墻,。
(8)帶教老師查體,、操作手法要規(guī)范，闡述病情要使用專業(yè)用語(yǔ),，不要任意縮略或口語(yǔ)化,，使之真正達(dá)到教學(xué)示范的目的。
(9)要有愛(ài)傷觀念,，查體部位不應(yīng)暴露太多,，時(shí)間不宜太長(zhǎng)。要體恤患者,，查前向患者解釋取得支持,，查后對(duì)患者的配合要表示感謝,；樹(shù)立良好的醫(yī)德風(fēng)范。注意培養(yǎng)下級(jí)醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風(fēng),、業(yè)務(wù)素質(zhì)和臨床教學(xué)意識(shí),。
基于上述教學(xué)查房的嚴(yán)格要求下，本科室每周組織一次大型教學(xué)查房,，由科室主任邸阜生教授帶領(lǐng)副主任醫(yī)師,、主治醫(yī)師、各年資醫(yī)師,、研究生,、基地培訓(xùn)醫(yī)生、本科實(shí)習(xí)生進(jìn)行教學(xué)查房,。
附教學(xué)查房記錄：
3.教學(xué)查房基礎(chǔ)上的PBL(problem-based learning基于問(wèn)題的學(xué)習(xí))教學(xué)法：
PBL的特點(diǎn)主要體現(xiàn)在如下幾個(gè)方面：
(1)BL是一種以學(xué)習(xí)者為中心的教學(xué)方式,；
(2)BL是基于真實(shí)情景的問(wèn)題；
(3)BL是以“問(wèn)題”為核心的高水平的學(xué)習(xí),。
本科自2013年5月起,，率先在天津市的醫(yī)學(xué)教育中開(kāi)展了PBL教學(xué)，通過(guò)真實(shí)情境的病例問(wèn)題來(lái)引導(dǎo)學(xué)習(xí)的過(guò)程,，既注重培養(yǎng)學(xué)習(xí)者主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí),，同時(shí)通過(guò)跨學(xué)科的、基礎(chǔ)與臨床,、專業(yè)知識(shí)與人文、社會(huì)學(xué)的問(wèn)題整合,，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)照護(hù),、專業(yè)知識(shí)、職業(yè)素養(yǎng),、溝通技巧,、體系行醫(yī)及提高改進(jìn)等六大核心能力的培養(yǎng)。
PBL教學(xué)法實(shí)施過(guò)程：
案例名稱：不愛(ài)說(shuō)話的女士
分屬系統(tǒng)：內(nèi)分泌系統(tǒng)
病例一：徐女士
指導(dǎo)課1
徐女士,，67歲,，退休職工，在女兒的陪同下來(lái)醫(yī)院就診,。她告訴內(nèi)科門診的李醫(yī)生這半個(gè)月來(lái)感到頭暈,，食欲下降，胃口差,，原來(lái)每餐2兩,，現(xiàn)在只能吃點(diǎn)稀飯。另外,，這半月來(lái)她常常感到全身乏力,，心情不好,，不想跟別人交流。
問(wèn)題：
(1)徐女士目前的主要問(wèn)題有哪些,？
(2)還需要補(bǔ)充的病史資料有些什么,？
(3)徐女士少語(yǔ)，你在采集病史需要注意什么,，采用什么樣的方法才能盡可能采集全面,？
李醫(yī)生詢問(wèn)徐女士以前的病史，徐女士30年前發(fā)現(xiàn)血壓升高,，最高血壓150-160 /90-100mmHg,；有“冠心病、心肌梗死”20多年,；10多年前曾經(jīng)發(fā)現(xiàn)“腎結(jié)石,、輸尿管結(jié)石”多次行碎石治療。2年前跌倒后發(fā)生過(guò)“髕骨骨折”,。
(1)徐女士既往病史中,，哪次與這次的癥狀有關(guān)？
(2)徐女士的高血壓嚴(yán)重嗎,？
(3)徐女士反復(fù)發(fā)生腎臟輸尿管結(jié)石需要考慮到哪些疾?。?/p>
作為一種全新的教學(xué)模式,，PBL的特色就是以問(wèn)題為基礎(chǔ),、以學(xué)生為中心、以小組為單位的自我導(dǎo)向式學(xué)習(xí)過(guò)程,。30多年前,，基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)法在加拿大麥克馬斯特大學(xué)的醫(yī)學(xué)系誕生，目的是為了培養(yǎng)成年醫(yī)生解決醫(yī)學(xué)上的問(wèn)題,。與“教師教,、學(xué)生學(xué)”的傳統(tǒng)的教學(xué)方法相比，PBL不僅將課堂與學(xué)生緊密結(jié)合起來(lái),，調(diào)動(dòng)了學(xué)生的積極性,，它還可以培養(yǎng)學(xué)生的獨(dú)立思考能力和創(chuàng)新能力。
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