血糖監(jiān)測(cè)的重要性
胰島素不管是那一型或用那一種方法治療,，主要目標(biāo)是維持血糖在正?；蚪咏５姆秶鷥?nèi)。控制血糖不止可以避免糖尿病的急性并發(fā)癥如酮酸血癥或高血糖高滲透壓非酮酸性昏迷的發(fā)生,，良好的血糖控制還會(huì)令您身體感覺(jué)舒適和減少糖尿病并發(fā)癥，這點(diǎn)在1993年糖尿病控制與合并癥試驗(yàn)中已得到很好的證明,。血糖監(jiān)測(cè)是維持良好血糖的必要工具,，任何一種治療計(jì)劃都必須有監(jiān)測(cè)的指標(biāo)來(lái)獲知成效，血糖監(jiān)測(cè)是直接的指標(biāo),。
經(jīng)常的血糖監(jiān)測(cè)除了可以避免高血糖帶來(lái)的問(wèn)題外,，還可以預(yù)防低血糖的發(fā)生。糖尿病患通常每月到門(mén)診回診一次,，每月一次的血糖檢查,，袛能代表回診當(dāng)時(shí)的血糖，絕對(duì)不足以表達(dá)糖尿病控制的情況,。為了達(dá)到良好的血糖控制,，有效的辦法是經(jīng)常作血糖自我監(jiān)測(cè)。血糖監(jiān)測(cè)的方法簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)可分為血漿血糖和全血血糖檢查,，血漿血糖檢查必須先抽血,，再將全血離心分出血球和血漿，取出血漿后以儀器檢查其中的葡萄糖濃度,，雖然手續(xù)有點(diǎn)繁瑣,，但比較準(zhǔn)確，所以各大醫(yī)院和檢驗(yàn)所都采此法,，本院門(mén)診便是采血漿血糖檢查法,。
由于血漿血糖檢查法需要抽血、離心和較昂貴的儀器設(shè)備,，檢查必須在醫(yī)院或檢驗(yàn)所進(jìn)行,，較為不便，病人不易作頻密的血糖監(jiān)測(cè),，所以后來(lái)發(fā)展出全血血糖檢查,。全血血糖檢查是利用特殊的小針裝置，刺手指取一滴全血,，滴在試紙上再利用小型的血糖機(jī)判讀血糖值,，由于其方便性和價(jià)格下降，準(zhǔn)確度也不錯(cuò),，在國(guó)際強(qiáng)調(diào)血糖控制的重要性下,，所以國(guó)內(nèi)各大醫(yī)學(xué)中心都極力推廣血糖的自我監(jiān)測(cè)，改善國(guó)內(nèi)糖尿病人血糖控制,。
在各種不同時(shí)間點(diǎn)自我監(jiān)測(cè)微血管血糖變化,，不僅可以了解血糖起伏情況，可確定各種治療計(jì)劃的效果，更有助于低血糖的監(jiān)測(cè),。自我監(jiān)測(cè)血糖并好好加以記錄,，可以幫助你的醫(yī)師或糖尿病教育人員去調(diào)整你的胰島素劑量、食物量和運(yùn)動(dòng)量,，協(xié)助你達(dá)到良好血糖控制的目標(biāo),。
研究顯示常常血糖監(jiān)測(cè)可提升良好的血糖控制，理想的監(jiān)測(cè)時(shí)間是三餐前及睡前,。因?yàn)檫@些血糖值可以幫助你的醫(yī)療小組確定血糖問(wèn)題所在,，及調(diào)整胰島素劑量和食物量的需要。如果在血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果上有問(wèn)題,，可以聯(lián)系你的醫(yī)師或糖尿病教育人員,。使用積極胰島素療法的糖尿病病人，懷孕的糖尿病人,，血糖起伏甚大的病人,，腎功能不全的病人，都必須實(shí)施頻密的血糖自我監(jiān)測(cè),，以改善血糖的控制和預(yù)防低血糖的發(fā)生,。
目前市面上販賣(mài)的小型血糖機(jī)，其精確度大多不錯(cuò),，操作也十分簡(jiǎn)便,，有興趣者，可參考國(guó)外對(duì)各種機(jī)型的比較,。由于這類(lèi)血糖機(jī)檢查的是全血糖濃度(醫(yī)院檢驗(yàn)室檢查的是血漿糖濃度),，所以檢查出來(lái)的結(jié)果會(huì)與醫(yī)院有點(diǎn)差異。所謂全血是指血漿和血球的總和,，而血漿所含的葡萄糖濃度比血球內(nèi)的葡萄糖濃度高,，因此血漿葡萄糖會(huì)比全血葡萄濃度稍高。血漿因?yàn)椴缓?，所以血漿葡萄糖的測(cè)定不受血球分解利用葡萄糖或病人是否貧血或多血癥等因素的影響,，比全血葡萄糖濃度測(cè)定，更能反應(yīng)真正的細(xì)胞外葡萄糖濃度,。因此糖尿病病人,，必須了解血漿葡萄糖濃度和全血葡萄糖濃度的差異。
一般而言,，血漿葡萄糖濃度比全血葡萄糖濃度高百分之十五(不是15 mg/dl),，一般可以用下列公式一換算，但如合并有貧血或多血癥之病人,，則用公式二換算：公式一：血漿葡萄糖濃度=1.15×全血葡萄糖濃度公式二：全血葡萄糖濃度=血漿葡萄糖濃度×(1-0.37×血球容積)
使用小型血糖機(jī)自我監(jiān)測(cè)的病人,，應(yīng)定期作機(jī)器的較正和與實(shí)驗(yàn)室的數(shù)據(jù)互相比較,，以確保檢查結(jié)果的正確性。
糖化血紅蛋白是甚么?
糖尿病人控制血糖在理想的范圍內(nèi),，不單指身體會(huì)感覺(jué)舒暢,，而且也可避免或延后糖尿病合并癥的發(fā)生，例如：神經(jīng)病變,、眼底病變,、腎臟病變和血管損害。
監(jiān)測(cè)血糖控制的好壞,，最簡(jiǎn)單的方法是檢查血糖，它能夠代表當(dāng)時(shí)你的血糖控制,，如果你想了解過(guò)去一段時(shí)間的血糖控制情況,，檢查糖化血紅蛋白是一項(xiàng)最有用的檢查，它可以告訴你過(guò)去三個(gè)月內(nèi)的你的糖尿病控制計(jì)劃到底是好還是壞,，它是檢查血糖所無(wú)法得到的訊息,。血紅素是紅血球中的一種蛋白質(zhì)，它主要的功能是將氧氣帶到組織并將二氧化碳帶離組織,，葡萄糖可以附在血紅素上,，直到紅血球被破壞為止，紅血球平均壽命約四個(gè)月,，葡萄糖附著的血紅素稱為糖化血紅蛋白,。
葡萄糖可自由通過(guò)紅血球并經(jīng)由化學(xué)作用附在血紅素上，每個(gè)紅血球中都有少量葡萄糖永久性地附著在血紅素上,，血糖愈高,，永久性附在血紅素上的糖份就愈多，所以糖化血紅蛋白的百分比可以反映出紅血球生存期間內(nèi)的平均血糖濃度,。有時(shí)你會(huì)在不同醫(yī)院看到不同的糖化血紅蛋白名稱,，如A1、A1c,，這些都代表血紅素中不同的含糖部份,，各自有不同的檢查方法和判讀標(biāo)準(zhǔn)。
不同的糖化血紅蛋白或相同的檢體在不同的地方都會(huì)有不同的數(shù)據(jù),，所以在判讀前必須知道該實(shí)驗(yàn)室之正常值,。失血、溶血性貧血和血紅素的疾病可影響糖化血紅蛋白,，不能以糖化血紅蛋白取代血糖檢查作為糖尿病控制的唯一指標(biāo),，也不能以它作為調(diào)整胰島素劑量的單一依據(jù)。根據(jù)美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)的指引,，在診斷糖尿病時(shí)或糖尿病開(kāi)始時(shí)最好檢查你的糖化血紅蛋白,，如果你是使用胰島素治療，則每年檢查四次，如果你是使用口服降糖藥物治療時(shí),，則每年檢查兩次,，在必須時(shí)，醫(yī)師會(huì)調(diào)整檢查的時(shí)機(jī),。檢查糖化血紅蛋白可幫助你確定你的血糖檢查是否正確,，判定治療計(jì)劃是否成功，和顯示出不同的治療計(jì)劃間的差異,。
糖尿病控制與合并癥試驗(yàn)及不自覺(jué)性低血糖
糖尿病控制與合并癥試驗(yàn)(Diabetes Control and Complications Trial),，英文簡(jiǎn)稱DCCT，是美國(guó)國(guó)家糖尿病,、消化疾病和腎臟病總署從1983年至1993年推動(dòng)之臨床試驗(yàn),，在1993年6月發(fā)表此試驗(yàn)的結(jié)果。糖尿病控制與合并癥試驗(yàn)從規(guī)劃到完成歷時(shí)十年耗資上億,，是史無(wú)前例最大最詳盡的試驗(yàn),，其結(jié)論“胰島素依賴型糖尿病經(jīng)由積極治療可以有效地延緩糖尿病性視網(wǎng)膜病變、腎病變及神經(jīng)病變之發(fā)生,，就算以往血糖控制不良,，但經(jīng)過(guò)積極之血糖控制后，也對(duì)減低上述合并癥的出現(xiàn)有所幫助”,。這個(gè)結(jié)論,，雖似想當(dāng)然耳，卻是終結(jié)長(zhǎng)久以來(lái),，有關(guān)糖尿病控制良窳與小血管及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥多寡爭(zhēng)議的一道休止符,。具體言之，總共有1441位年在13-39歲(平均27歲)的胰島素依賴型糖尿病人參加美加地區(qū)29家醫(yī)學(xué)中心的聯(lián)合研究,，參加試驗(yàn)的糖尿病患最少有一年糖尿病史,，最長(zhǎng)不超過(guò)15年，他們必須是沒(méi)有或只有早期的糖尿病眼睛病變,，其中726名胰島素依賴型糖尿病人無(wú)任何視網(wǎng)膜病變(平均病程三年),，另有715名胰島素依賴型糖尿病人已有輕度視網(wǎng)膜病變(平均病程9年)。這兩組病人,，臨床背景極其相似,，其平均血漿值為231 + 83 mg/dl及233 + 80 mg/dl，而糖化血紅蛋白平均值為8.8 + 1.7%及9.0 + 1.5%,。這兩組病人再以隨機(jī)方式,，分別接受兩種治療方式。其中一組稱為積極治療組,，病人配戴胰島素幫浦或一天注射三次以上的胰島素,，每天自我監(jiān)測(cè)血糖4次以上,，并且每月回診一次。
積極療法包括:
1.每天測(cè)試血糖四次以上,。
2.每天按時(shí)服藥或注射胰島素,。
3.根據(jù)飲食和運(yùn)動(dòng)調(diào)整藥物/胰島素劑量。
4.依照計(jì)劃飲食和運(yùn)動(dòng),。
5.每月探視醫(yī)療小組一次,，小組成員包括醫(yī)師、護(hù)理衛(wèi)教師,、營(yíng)養(yǎng)師和職能治療師,。
另外一組稱為傳統(tǒng)治療組，他們每天注射一或兩次胰島素,，每日監(jiān)測(cè)血糖一次,，每三個(gè)月回診一次。傳統(tǒng)治療組以消除高血糖癥狀,，避免嚴(yán)重或反復(fù)發(fā)生的低血糖癥，以及維持正常生長(zhǎng),、發(fā)育及理想體重為治療目標(biāo),。積極治療組則經(jīng)由自我監(jiān)測(cè)血糖隨時(shí)調(diào)整劑量，以期達(dá)成空腹血糖70-120 mg/dl,，飯后血糖低于180 mg/dl,，凌晨3點(diǎn)(每周一次)血糖高于65 mg/dl，及糖化血紅蛋白(每月一次)低于6.05%的控制目標(biāo),。事實(shí)上,，在分組治療六個(gè)月后，傳統(tǒng)治療組和積極治療組的控制績(jī)效,，就呈現(xiàn)了顯著的差異,，且此等趨勢(shì)在平均6.5年(最長(zhǎng)9年)的觀察期限內(nèi)一直維持不變。傳統(tǒng)治療組平均血糖為231 + 55 mg/dl,糖化血紅蛋白維持在8.9%上下,，積極治療組血糖降為155 + 30 mg/dl,，糖化血紅蛋白則在7-7.2%左右(p<0.001)。積極治療組中44%病人糖化血紅蛋白至少曾一度低于6.05%,，但只有5%的胰島素依賴型糖尿病,，他們的平鈞糖化血紅蛋白值符合設(shè)定目標(biāo)。糖尿病視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致65歲以下成人失明的主要原因,，每位受試者都定期監(jiān)測(cè)眼睛病變,。在觀察期間，原來(lái)沒(méi)有任何視網(wǎng)膜病變的病人,，產(chǎn)生病變的機(jī)會(huì)積極治療組比傳統(tǒng)治療組減少54%病變惡化的機(jī)會(huì),。糖尿病腎臟病變是最常引起末期腎臟病的原因,，也是威脅胰島素依賴型糖尿病人生命的主要合并癥。一般來(lái)說(shuō),，患糖尿病15年后,，有1/3的胰島素依賴型糖尿病患會(huì)發(fā)生腎病變，嚴(yán)重時(shí),，需要腎透析或腎移植治療,，積極的胰島素療法發(fā)現(xiàn)可降低腎病變發(fā)生和延緩其進(jìn)展的機(jī)會(huì)達(dá)50%。兩組合計(jì),，積極治療組比傳統(tǒng)治療組減少39%發(fā)生微量白蛋白尿(尿液白蛋白排出≧40 mg/24小時(shí))的機(jī)會(huì),，以及減少54%發(fā)生白蛋白尿(尿液白蛋白排出≧300 mg/24小時(shí))的機(jī)會(huì)。
糖尿病神經(jīng)病變會(huì)引起四肢疼痛,、痲庳,，也可以侵犯內(nèi)臟自體神經(jīng)系統(tǒng)，影響心臟血管,、腸胃道和性功能,。更甚者，糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病人截肢的主要兇手,，積極療法可大為減少糖尿病神經(jīng)的機(jī)會(huì)達(dá)60%,，至于臨床可見(jiàn)的神經(jīng)病變積極治療組也比傳統(tǒng)治療組少了60%。糖尿病控制與合并癥試驗(yàn)的受試者年紀(jì)都很輕,，平均只有27歲,，心臟血管問(wèn)題并不多見(jiàn)，但每位受試者,，都接受基本的心臟血管檢查包括心電圖,、血壓血脂肪等，積極療法可降低血中膽固醇升高的機(jī)會(huì)達(dá)35%,，大家都知道,，膽固醇量引起心臟血管疾病的重要因子，所以避免膽固醇升高可以預(yù)防心臟病的發(fā)生,。
糖尿病控制與合并癥試驗(yàn)的發(fā)現(xiàn)
降低血糖可降低糖尿病之合并癥包括:
1.眼睛病變,，降低76%機(jī)會(huì)。
2.腎臟病變,，降低50%機(jī)會(huì),。
3.神經(jīng)病變，降低60%機(jī)會(huì),。
4.心臟血管疾病,，降低35%機(jī)會(huì)。
然而糖尿病控制與合并癥試驗(yàn)也見(jiàn)證了積極治療組較傳統(tǒng)治療組病人超重機(jī)會(huì)多了33%(12.7對(duì)9.3/100病人--每年),，例如在治療5年后,，積極治療組較傳統(tǒng)治療組體重平均多增加了4.6公斤,。而當(dāng)人協(xié)助處理的嚴(yán)重低血糖癥，其發(fā)生率在積極治療組更要比傳統(tǒng)治療組高出3倍之多(62對(duì)19次/100病人--每年, p<0.001),。有鑒于此,，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)在1994年修正了胰島素依賴型糖尿病的控制指標(biāo)。在兼顧遏阻并發(fā)癥發(fā)生及減少嚴(yán)重低血糖癥間,，設(shè)法求得一平衡點(diǎn),，亦即放棄以往積極治療組的高標(biāo)準(zhǔn)，而改采空腹血糖80-120 mg/dl,，睡前血糖100-140 mg/dl以及糖化血紅蛋白7%為較切實(shí)際的胰島素依賴型糖尿病控制指標(biāo),。由于求好心切，嚴(yán)重低血糖癥,，往往成為胰島素依賴型糖尿病以及年輕糖尿病患親友的夢(mèng)魘,。然而不僅歐洲實(shí)施積極治療有年的專家，對(duì)糖尿病控制與合并癥試驗(yàn)嚴(yán)重低血糖癥發(fā)生率偏高不以為然,，即使檢視參加糖尿病控制與合并癥試驗(yàn)的29家醫(yī)學(xué)中心,，其間發(fā)生率亦有高低將近10倍之差距。是以指導(dǎo)得法與否,，似乎在決定低血糖發(fā)生率方面居舉足輕重地位,。又已有低血糖時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀病史者，每年發(fā)生嚴(yán)重低血糖之機(jī)會(huì),，為低血糖癥狀感受健全者之六倍(2.83 vs 0.48次/病人--每年, p<0.001, Gold. 1994),。根據(jù)P. Cryer之說(shuō)法,，胰島素依賴型糖尿病無(wú)論是否已然發(fā)生自主神經(jīng)病變,，先前發(fā)生之低血糖，?？蓪?dǎo)致其后血糖閥值提高,，及反制激素反應(yīng)鈍化，不僅可以重建低血糖感受能力,，而且足以減少胰島素引起之低血糖頻度與嚴(yán)重之后遺癥,。由于積極療法較易引起低血糖的原因，糖尿病控制與合并癥試驗(yàn)的研究人員不建議13歲以下的小孩,、老人,、有心臟病的病人或其他嚴(yán)重合并癥的病人和經(jīng)常有低血糖病史的病人接受積極療法，由于許多積極療法的病人會(huì)增加體重,，所以肥胖的糖尿病人可能也不太適合接受積極療法,。顯然積極療法會(huì)增加許多醫(yī)療經(jīng)費(fèi)和資源，但它們低糖尿病人的長(zhǎng)期合并癥,，改善病人的生活質(zhì)量,，是金錢(qián)無(wú)法相比的,。總之,，在重新體認(rèn)積極治療的必要之余,，凡我同道及病友更宜以一種合理的態(tài)度與作為，來(lái)謀求胰島素依賴型糖尿病治療的中庸之道與病人的最高福址,。
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