在全身麻醉的過程中，監(jiān)測麻醉深度的基本方法是觀察病人的呼吸,、循環(huán),、眼,、皮膚、消化道,、骨骼肌張力變化等體征,。這些方法簡單易行但受藥物、手術(shù)刺激,、原發(fā)疾病等的影響較大,。麻醉深度的儀器監(jiān)測經(jīng)歷了廣泛的研究和嘗試，如容積描記圖,、額肌電,、皮膚電阻、食管下段收縮性,、心率變異性,、原始腦電圖和誘發(fā)電位等。腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)及聽覺誘發(fā)電位指數(shù)(AEP index ) 成為監(jiān)測麻醉深度的較有希望的應(yīng)用指標(biāo),，在臨床上逐漸得到廣泛應(yīng)用,。
1.警覺/鎮(zhèn)靜評分(Observer’s assessment of alterness / sedation，OAA/S)
通過觀察患者對呼叫姓名和推搖身體的反應(yīng)程度,、面部表情,、眼部表現(xiàn)等評定，5分為清醒,，3分為淺睡,，1分為深睡。該評分主要評定苯二氮卓類藥物的中樞神經(jīng)系統(tǒng)效應(yīng),，并不能全面評價(jià)麻醉深度,。
2.前臂孤立技術(shù)(isolate forearm technique)
患者在使用肌松劑前用止血帶阻斷上肢血流,觀察麻醉中前臂的指令性運(yùn)動(dòng)。此可被看成為可靠的防止術(shù)中知曉的技術(shù),，但其使用時(shí)間有限,，只能短期使用。
3.食管下段收縮性監(jiān)測
食管下段收縮性(LEC)用于麻醉深度監(jiān)測是Evans先提出的,。除原發(fā)性蠕動(dòng)外,，食管下段的繼發(fā)性蠕動(dòng)、自發(fā)性收縮與麻醉深度有關(guān),。研究表明,，手術(shù)刺激越強(qiáng)，LEC就越大,、越多。多數(shù)靜脈或吸入麻醉藥能抑制自發(fā)性食管下段收縮,而繼發(fā)性食管下段收縮的波幅隨麻醉深度加深逐漸降低,，這可能是麻醉藥抑制了食管的運(yùn)動(dòng)中樞迷走神經(jīng)背核和其附近的網(wǎng)狀活動(dòng)中心,，也可能直接作用于食管肌間神經(jīng)叢,。但個(gè)體差異和藥物作用可影響LEC的結(jié)果。此監(jiān)測技術(shù)能否用于臨床麻醉深度監(jiān)測目前尚有爭議,。
4.眼球震顫
正常人眼一般平均以100Hz的頻率顫動(dòng),，顫動(dòng)的幅度很小。眼球顫動(dòng)是由腦干的凝視控制機(jī)制對眼外肌群不斷調(diào)節(jié)的結(jié)果,。在硫噴妥鈉麻醉下眼震顫的頻率和幅度降低,。但此法需暴露眼球與傳感器接觸，使用不當(dāng)可能引發(fā)局部嚴(yán)重并發(fā)癥,。
5.手指動(dòng)脈壓
該方法與上臂袖帶法相關(guān)性很好,。淺麻醉血管收縮時(shí)，手指比上臂的收縮壓一般高7 mmHg,，但有時(shí)也可高出20～40 mmHg,，舒張壓則低9～10 mmHg，深麻醉血管舒張時(shí)相反,，一般情況下兩者接近,。或許用兩者差值可反映麻醉深度,，但尚需進(jìn)一步研究,。
6.皮膚電阻
有許多方法可測量皮膚的電阻或傳導(dǎo)性。在應(yīng)激反應(yīng)時(shí)交感神經(jīng)興奮,，汗腺分泌增加,，皮膚電阻迅速下降，因此可反映麻醉深度,。但有以下缺點(diǎn)使其可靠性較差：①靜止情況下的個(gè)體差異很大,；②一次汗腺分泌之后在皮膚表面積聚時(shí)間較長，所以對短時(shí)間內(nèi)的變化靈敏性差,；③因電極的設(shè)計(jì)和安放位置不同使電極和皮膚間的電阻各異,，從而影響總的測量結(jié)果；④皮膚破損可使皮膚電阻顯著降低,；⑤抗膽堿能藥物的影響,。
7.唾液cGMP含量分析
Engelhardt等首次通過將唾液中的cGMP的含量變化與麻醉深度監(jiān)測相聯(lián)系，結(jié)果表明：唾液中的cGMP含量變化與麻醉變化一致,，隨麻醉深度加深,，唾液中的cGMP的含量增加，但目前仍未得出科學(xué)的量化指標(biāo),，并且其存在非即時(shí)性,、連續(xù)性觀測，因此尚未應(yīng)用于臨床。
8.心率變異性(heart rate variability,，HRV)監(jiān)測
創(chuàng)傷,、應(yīng)激、麻醉藥物等多種因素均可作用于病人的自主神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致交感,、副交感功能及均衡性的顯著改變,，HRV分析方法為麻醉醫(yī)師深入了解圍術(shù)期自主神經(jīng)活性與均衡性的改變及其與各種因素的互動(dòng)關(guān)系提供了一種新的定量手段。
9.腦電圖(electronencephalogram,，EEG)
計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展和傅立葉分析在信號(hào)處理領(lǐng)域的有效應(yīng)用,，使人們嘗試將EEG的頻域分析用于麻醉深度的監(jiān)測。常用的指數(shù)有邊緣頻率(spectral edge frequency, SEF),、中心頻率(median power frequency, MPF),、δ比率(δ ratio)和雙譜指數(shù)等監(jiān)測指標(biāo)(bispectral index，BIS),。
BIS是在頻率譜和功率譜的基礎(chǔ)上增加了對位相和諧波的非線性分析得出的混合信息擬合的一具體數(shù)字,，用0-100分度表示，數(shù)字變小表示大腦的抑制程度加深,，直觀準(zhǔn)確地反映大腦皮質(zhì)功能狀態(tài)及其變化,。作為監(jiān)測可反映大腦皮層功能，是監(jiān)測麻醉深度較好的指標(biāo),，調(diào)控全身麻醉麻醉深度可更好地維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,、準(zhǔn)確監(jiān)測和調(diào)控全身麻醉，達(dá)到較理想的麻醉深度,，并加快麻醉恢復(fù),。由于BIS是反映大腦皮質(zhì)的興奮與抑制，與主要抑制大腦皮質(zhì)的麻醉藥如丙泊酚,、依托咪酯,、硫賁妥鈉、咪唑安定和吸入麻醉藥等的鎮(zhèn)靜麻醉作用有比較好的相關(guān)性,，其中與丙泊酚的相關(guān)性最好,。術(shù)中使用BIS監(jiān)測能夠減少術(shù)中麻醉藥的用量，確?；颊邿o術(shù)中知曉,，術(shù)后縮短拔管時(shí)間。SNAPTM腦電監(jiān)測儀SNAPTM是一種新型腦電監(jiān)測儀,可通過窗口直接顯示所得的數(shù)值和趨勢圖,依據(jù)SI準(zhǔn)確調(diào)控麻醉的深度,。麻醉中SI的適宜范圍為50～65
10.腦電熵(entropy of the EEG)的監(jiān)測
近似熵是一種有效的統(tǒng)計(jì)方式,，其通過邊緣概率的分布來區(qū)分各過程。其特點(diǎn)是具有較好的抗干擾和抗噪的能力,；對隨機(jī)信號(hào)或是確定性信號(hào)都可使用,；較適合用來分析生物信號(hào)。目前Datex-Ohmeda熵模塊(M-Entropy)在歐洲已有應(yīng)用。該模塊可以計(jì)算近似熵(estimate of the entropy of the EEG, EE),。EE是基于Kolmogorov-Sinai原理對腦電圖規(guī)律的數(shù)據(jù)的量化,。M-Entropy模塊提供兩個(gè)熵的值：狀態(tài)熵(state entropy,，SE)和反應(yīng)熵(response entropy,，RE)，它們從特定的頻率范圍計(jì)算而來,，值變化范圍為0～100,。SE從0.8Hz～32Hz(主要是腦電部分)頻率譜計(jì)算而來，主要反應(yīng)皮層的功能,。反應(yīng)熵從0.8Hz～47Hz的(包括腦電和面肌電部分)頻率譜計(jì)算而來,，當(dāng)肌電圖等于0時(shí)，RE等于SE,，反之總是高于SE,。在一個(gè)未肌松的鎮(zhèn)痛不足病人，肌電圖活動(dòng)總是在腦電活動(dòng)變化之前增加,，從而導(dǎo)致RE在SE變化之前增加,。
11.Narcotrend麻醉深度監(jiān)護(hù)儀
Narcotrend分級監(jiān)測是由德國Hannover大學(xué)醫(yī)學(xué)院一個(gè)研究組開發(fā)的腦電監(jiān)測系統(tǒng)。Narcotrend能將麻醉下的腦電圖進(jìn)行自動(dòng)分析并分級,，從而顯示麻醉深度,。這種思想來源于1937年Loomis等對人類睡眠期間腦電變化的系統(tǒng)描述，他們將腦電的變化分為5個(gè)級別A-E加以區(qū)分,。1981年Kugler擴(kuò)展了Loomis的分級,，定義了若干亞級別并應(yīng)用到麻醉下腦電圖的分級中。2000年Schultz等開始使用帶有亞級別A,、B0-2,、C0-2、D0-2,、E0-2和F0-2的分級系統(tǒng)對不同吸入和靜脈麻醉藥下的腦電圖進(jìn)行視覺分析分類,，并把這種分級稱為Narcotrend分級。后來又發(fā)展了Narcotrend腦電自動(dòng)分級系統(tǒng),，使之在臨床應(yīng)用成為可能,，研究表明原始腦電圖的視覺分級和自動(dòng)分級之間的相關(guān)性高達(dá)92%。新的Narcotrend軟件(4.0版本)已經(jīng)將Narcotrend腦電自動(dòng)分級系統(tǒng)轉(zhuǎn)化為類似BIS的一個(gè)無量綱的數(shù)值,，稱為Narcotrend指數(shù),，范圍為0～100，臨床應(yīng)用更加方便,。
12.誘發(fā)電位(evoke potential,，EP)
研究表明，聽覺誘發(fā)電位指數(shù)(auditory evoked potential index，AEPi)和BIS可作為鑒別意識(shí)狀態(tài)和鎮(zhèn)靜深度的有效指標(biāo),。Gajraj等的研究顯示意識(shí)消失時(shí),，AEPi的閾值是37時(shí)，特異度為100%,，靈敏度為52%,；BIS為55時(shí)，特異度100%,，靈敏度僅15%,。意識(shí)恢復(fù)后1min的BIS均值與意識(shí)恢復(fù)前1min并非全有顯著性差異，但AEPi在意識(shí)存在下的最低值高于意識(shí)消失時(shí)的最高值,。在蘇醒過程中,，AEPi更能反映病人由無意識(shí)向有意識(shí)的轉(zhuǎn)換。隨著臨床研究的深入,，聽覺誘發(fā)電位在麻醉深度監(jiān)測中有可能得到更加廣泛的應(yīng)用,。
13.肌電圖
額肌電能探測病人在皺眉前的額肌亞臨床活動(dòng)。在未用肌松藥的情況下額肌電波幅(7~12u為深麻醉,，25~30u為淺麻醉,，仍尚屬適當(dāng)，大于30u為麻醉過淺,，覺醒時(shí)為40u以上)是判斷麻醉深度的有用指標(biāo),，尤其對判斷麻醉過淺更為可靠。其最大缺點(diǎn)是受肌松藥的抑制,，但因面肌對非去極化肌松藥的敏感程度較差,，在能使手完全麻痹的肌松藥劑量下，額肌尚能保留50%的反應(yīng)性,，故在肌松藥劑量不大時(shí)仍可應(yīng)用,，不過必須同時(shí)監(jiān)測肌松程度，且標(biāo)準(zhǔn)難掌握,。
14.人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)(artificial neural networks,，ANN)
ANN麻醉深度監(jiān)測是根據(jù)EEG的4個(gè)特征性波形α、β,、γ,、δ的平均功率作為參數(shù)，加上血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)如血壓,、心率及MAC表示的麻醉藥劑量等參數(shù)數(shù)據(jù),，利用AR模型、聚類分析和Bayes估計(jì)理論,，最終形成ANN參數(shù)代表麻醉深度,。Ranta發(fā)現(xiàn)其敏感度為23%,，特異性為98%，預(yù)測概率為0.6~0.66,，其臨床使用的可信性仍有待于進(jìn)一步證實(shí),。
復(fù)雜度和小波分析法利用計(jì)算機(jī)對腦電波形進(jìn)行由粗到精地逐步觀察所選擇的基本小波，在時(shí),、頻兩域都具有代表信號(hào)局部特征的能力,，小波變換被譽(yù)為分析信號(hào)的數(shù)學(xué)顯微鏡。將小波分析,、復(fù)雜性測度,、人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的聯(lián)合應(yīng)用，監(jiān)測麻醉深度快速而準(zhǔn)確,，其靈敏度為88%，準(zhǔn)確性為92%,，特異性達(dá)97%,，是具有前景的監(jiān)測方法。
(王海云)
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