日前,，我院核醫(yī)學科接診了兩位冠脈血管有狹窄的患者，患者癥狀十分相似,，但醫(yī)生通過SPECT心肌血流灌注顯像檢查,，發(fā)現患者雖癥狀類似但不都是“冠心病”患者，因此采取了不同的治療方案,，患者目前恢復情況良好,。
64歲的張女士患有糖尿病10年、甲亢2年余,，最近1個月休息不好或勞累后會出現前胸,、后背隱隱作痛伴憋氣，在當地醫(yī)院做了CT冠狀動脈造影檢查(冠脈CTA)提示：左冠狀動脈前降支及回旋支多發(fā)鈣化,，繼發(fā)管腔中-重度狹窄(50-75%),；右冠脈近端鈣化斑，繼發(fā)官腔中度狹窄(50-60%),當地醫(yī)院建議做冠脈造影放“支架”,。但由于患者在靜脈注射碘造影劑后出現了明顯的皮疹及瘙癢等過敏反應,，且由于本身患有“甲亢”擔心應用大量碘造影劑后對于甲狀腺的影響，這可愁壞了張女士和她的家屬,，于是來到我院核醫(yī)學科就診咨詢,。
接診醫(yī)生詳細了解患者情況后,，建議先做SPECT“負荷+靜息心肌血流灌注顯像”來了解狹窄的冠狀動脈是不是影響到了心肌的供血，及其缺血的程度及范圍,，權衡利弊后好再決定下一步如何治療,。
檢查結果提示患者ATP(三磷酸腺苷)負荷及靜息狀態(tài)未見“可逆性心肌缺血”改變(如下圖)。綜合冠脈CTA及SPECT心肌血流灌注顯像結果,，醫(yī)生表示盡管張女士的冠狀動脈血管出現了不同程度的狹窄,，但由于冠脈本身強大的代償能力及側枝循環(huán)的建立并沒有影響到心肌的血液供應，所以稱不上是“冠心病”,，完全沒有必要在冠狀動脈內放置“支架”,，但平時一定要注意應用藥物控制血糖、降低血脂,，適度運動,、保持心態(tài)平穩(wěn)與生活規(guī)律。
而70歲的李女士也是一個類似的同時患有糖尿病和甲亢的病人,，平素間斷有心悸,、憋氣及胸背部不適，但李女士的檢查結果卻提示：左室心尖,、前壁中部及近心尖處,、部分前間隔、側壁近心尖處中-重度可逆心肌缺血改變(缺血范圍大約占整個心肌30%,、病變血管考慮為左冠狀動脈前降支,，如下圖)，醫(yī)生考慮李女士為高度危險的冠心病心肌缺血(也就是“冠心病”)患者,。
醫(yī)生權衡碘造影劑對甲亢造成的影響和冠心病心肌缺血的嚴重程度之后,，考慮到李女士心肌缺血范圍較大、程度較重,，屬于“冠心病高危病人”,，若不及時進行有效干預很有可能發(fā)生心肌梗死甚至猝死，于是心臟中心醫(yī)生為患者做了冠脈造影,，并在患者“冠脈罪犯血管(左冠狀動脈前降支)”植入了支架一枚,。
那么為什么同是冠狀動脈有狹窄的患者，會出現不相同的結果,，采取不同在治療方式呢,？
我院核醫(yī)學科副主任劉雪輝介紹說，人的心臟如同一個“血泵”,，其主要功能就是把血液“泵”出,，給全身的器官和組織供血。而心臟本身也需要有血液供應,，給心臟自身供血的血管就叫做“冠狀動脈”,，隨著年齡的增加及一些疾病的出現(如糖尿病,、高血壓、高脂血癥等),，“冠狀動脈”會發(fā)生硬化,、斑塊從而使官腔狹窄，但我們的“冠狀動脈”具有非常強的代償功能,，在狹窄到一定程度(這個程度是因人而異的)之前是不會影響其對心肌供血的,。這就好比一棵大樹，樹干和樹枝就像冠脈,、樹葉就像心肌,，樹干和樹枝即使有了一定的損害但樹葉生長很茂盛，那么這棵大樹依舊健康,；但如果有樹葉發(fā)黃枯萎了,，證明供給它養(yǎng)分的樹干或樹枝出現了問題，這時我們就要積極的給予處理了,。冠狀動脈發(fā)生病變也是類似的情況,，冠狀動脈病變影響到了對心肌的血液供應，就會表現為可逆性心肌缺血甚至心肌梗死,，這種情況我們可以稱之為“冠心病”,；但如果冠狀動脈病變沒有影響到心肌的供血，我們只能說這個病叫做“冠狀動脈硬化”,，而不能稱之為“冠心病”,。
SPECT心肌血流灌注顯像是歐美等發(fā)達國家常用的冠心病診斷評估方法，但在我國開展并不廣泛,，從科學、規(guī)范的角度來說,，大部分臨床上懷疑或確診的冠心病病人通過核素心肌顯像這類無創(chuàng)傷性的檢查就可以明確是否有心肌缺血,，評估其嚴重程度，對冠心病患者進行危險度分層,，有效預測心臟意外事件的發(fā)生率,，幫助臨床醫(yī)師判斷是選擇介入、手術治療還是內科藥物治療,。如果檢查結果正常能預示一年內發(fā)生重大心臟不良事件(猝死或心肌梗死等)可能性<1%,。
哪些人群特別適合做該項檢查呢？
1.具有冠心病高危因素者(如糖尿病,，高血壓,，高脂血癥等)的篩查；
2.不明原因心前區(qū)不適不能除外冠心病心肌缺血者,；
3.冠脈造影(或CTA)提示冠脈不同程度狹窄,，不能確診是否有心肌缺血者,；
4.同時患有甲狀腺疾病或腎功能不全不適合行冠脈造影(或CTA)者。
應用這個檢查技術診斷心肌缺血進行危險度分層時一定要進行“負荷試驗”,，也就是給心臟一定的負擔用來評估冠狀動脈的儲備功能,，看看我們的冠狀動脈能不能在“負荷”條件下維持心肌正常的血液供應。常見的負荷方法包括運動負荷(踏車或平板)及藥物負荷(潘生丁,、腺苷,、三磷酸腺苷、多巴酚丁胺等),。
我院核醫(yī)學科開展藥物(潘生丁,、三磷酸腺苷)負荷SPECT心肌血流灌注顯像已有2年余，積累了豐富的臨床經驗,，造福了眾多的患者,。近期我院內分泌科與核醫(yī)學科密切合作開展了踏車運動負荷心肌血流灌注顯像，在診斷心肌缺血的同時能夠提供更多的心,、肺功能指標,，對于糖尿病、高血壓,、高脂血癥等具有冠心病高危因素的病人提供了更加科學,、全面的評估手段，并可協助糖尿病,、冠心病病人制定合理的運動治療方案,。
指導專家：核醫(yī)學科副主任、副主任醫(yī)師劉雪輝
天津市醫(yī)學會核醫(yī)學分會第八屆委員會青委副主委,；天津市醫(yī)學影像技術研究會第7屆理事會理事,；北京核學會核醫(yī)學分會委員；國際放射醫(yī)學核醫(yī)學雜志》審稿專家,。
專攻方向：甲狀腺相關疾病的藥物及放射性131碘治療,、SPECT心肌血流灌注顯像在甲狀腺病合并冠心病中的臨床應用
(核醫(yī)學科)
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