復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石因位置較深、病變復(fù)雜,、取凈率低,、易誘發(fā)膽管癌變,、手術(shù)治療困難等原因被稱為“膽道外科的三大世界性難題之一”，尤其對于既往已經(jīng)做過膽道手術(shù)患者,，治療難度更是大大提高。而“創(chuàng)新型取石術(shù)”——PTCS（經(jīng)皮肝膽道鏡技術(shù)）可以不開刀也能取凈肝內(nèi)膽管結(jié)石,，成為復(fù)雜情況下可靠的取石手段,。近日天津市第三中心醫(yī)院超聲介入科就通過一個(gè)5毫米的“超微創(chuàng)”小孔為多次手術(shù)后存在復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石的市民王女士成功完成取石手術(shù)，讓患者擺脫危及生命的結(jié)石困擾,。
家住靜海區(qū)的王女士今年52歲,，3年前曾因腎癌、胰腺腫物接受過右腎切除術(shù)及胰十二指腸根治術(shù)。術(shù)后她又出現(xiàn)腸瘺,，先后住院接受腸瘺修補(bǔ)術(shù),、結(jié)腸部分切除術(shù)和結(jié)腸造口術(shù)。這之后,，王女士體質(zhì)一直較差,，身體孱弱不堪。
最近幾個(gè)月,，她的身體狀況更是雪上加霜,，出現(xiàn)了不明原因寒戰(zhàn)高熱——體溫最高時(shí)達(dá)39℃，且發(fā)作越來越頻繁,，還伴有上腹部疼痛,，連皮膚及鞏膜都變成黃色……
到處求醫(yī)的王女士和家人來到天津市第三中心醫(yī)院就診，經(jīng)過完善檢查,，王女士被診斷為膽腸吻合口狹窄,、肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石。
自發(fā)病以來,，王女士被反復(fù)發(fā)熱,、腹痛折磨得食欲減退、睡眠質(zhì)量差,，身體消耗極為嚴(yán)重,。隨著病情發(fā)展，如果不及時(shí)治療,，這看似常見的膽結(jié)石甚至?xí)＜吧?/span>
令接診醫(yī)生感到棘手的是,，針對肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療，傳統(tǒng)方法是腹腔鏡或者開腹切除,，將結(jié)石取出,，俗稱“切肝”。然而王女士肝內(nèi)的膽管結(jié)石分布廣泛,，每根膽管內(nèi)都存在結(jié)石,，無法手術(shù)切除，還面臨腹腔臟器粘連結(jié)構(gòu)紊亂等問題,。同時(shí),，患者既往有腹部大手術(shù)史，并進(jìn)行了消化道重建,，經(jīng)過反復(fù)嘗試逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）無法探及吻合口處,，內(nèi)鏡取石辦法也行不通！
針對患者具體情況,，該院超聲介入科丁建民主任醫(yī)師和肝膽外科ERCP團(tuán)隊(duì)沈云志副主任醫(yī)師,、白彧副主任醫(yī)師反復(fù)討論,，周密設(shè)計(jì)，作出對患者有利的治療方案——結(jié)合現(xiàn)有的超聲介入與膽道鏡技術(shù),，為患者施行新型微創(chuàng)取石術(shù)—PTCS技術(shù),，即經(jīng)皮肝膽道鏡技術(shù)。
?。≒TCD：超聲引導(dǎo)下18G PTC針穿刺至結(jié)石所在膽管,，置入8F引流管）
（治療前超聲顯示右肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石,，呈串珠樣排列,，治療后未見明顯結(jié)石）
考慮患者梗阻性黃疸、膽系擴(kuò)張,，該操作首先予以超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD術(shù)）,，將8F引流管置入結(jié)石所在膽管內(nèi)，解除膽道梗阻,、控制膽道感染,、改善肝功能。待患者炎癥消退,，一般情況恢復(fù)后,，再逐級擴(kuò)張穿刺竇道后留置引流管。1月余用16F鞘管擴(kuò)張后,，用膽道鏡經(jīng)擴(kuò)張竇道取石,。在膽道鏡顯示屏觀察監(jiān)視下，用取石網(wǎng)籃逐支逐級取出膽管內(nèi)結(jié)石,，同時(shí)用球囊對膽腸吻合口狹窄處進(jìn)行擴(kuò)張,，狹窄明顯改善。
?。∕RCP：術(shù)前右肝內(nèi)膽管內(nèi)多發(fā)低信號結(jié)石影,，左肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張；術(shù)后右肝內(nèi)膽管顯影明顯改善,，左肝內(nèi)膽管未見擴(kuò)張）
?。ń?jīng)擴(kuò)張的竇道膽道鏡網(wǎng)籃取石 ，術(shù)后復(fù)查肝內(nèi)膽管未見明顯結(jié)石）
所有操作均在鎮(zhèn)靜+局部麻醉下進(jìn)行,，患者痛苦小,，安全性高，治療后發(fā)熱寒戰(zhàn)肚子痛未再出現(xiàn),，眼睛和皮膚黃疸也消退了,，順利康復(fù)出院。一個(gè)多月后,，王女士開心地表示“食欲越來越好,，體重都漲了10斤！”
?。ㄈ〕龅慕Y(jié)石）
此次PTCS治療的成功開展,，體現(xiàn)了超聲介入與內(nèi)鏡技術(shù)的結(jié)合，不僅填補(bǔ)了我院此項(xiàng)技術(shù)的空白,，也使三中心醫(yī)院肝膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療體系更加完善,。三中心醫(yī)院通過精湛的技術(shù)，愿為更多患者帶來福音,。
PTCS示意圖
PTCS技術(shù)于20世紀(jì)80年代被引進(jìn)國內(nèi),，歷經(jīng)多年發(fā)展，目前應(yīng)用于膽道結(jié)石,、肝內(nèi)膽管狹窄,、膽道腫瘤等的診治，可達(dá)到微創(chuàng)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石,、保護(hù)肝功能的目的,，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,、并發(fā)癥少,、易重復(fù)，術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn),。術(shù)后6小時(shí)即可恢復(fù)飲食,，病情穩(wěn)定后即可出院，易為患者所接受,。
特別適用于：
?。?）年老體弱、肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管狹窄,、膽管梗阻并引起嚴(yán)重肝功能損害,，無法耐受手術(shù)或其他原因?qū)е率中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、不能耐受手術(shù)者,；
?。?）有術(shù)后殘留、術(shù)后復(fù)發(fā),、有多次手術(shù)史導(dǎo)致腹腔粘連者,；
（3）不愿接受手術(shù)者,。
（超聲科）
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