一、透析患者高磷血癥是怎么樣發(fā)生的？
腎臟是磷排泄的主要器官。對于腎功能正常的人，每天進入人體和排出體外的磷是相對平衡的。當腎功能受損時，排泄磷的能力會逐漸降低，血清中的磷就會逐漸增加，最終導致高磷血癥的發(fā)生。
食物是磷的主要來源，每餐都會有一定量的磷被人體吸收。雖然透析治療在一定程度上能代替正常腎功能的作用，但由于血液透析次數(shù)有限，因此不能充分排出被人體吸收的磷，最終使血磷濃度不斷升高，導致高磷血癥的發(fā)生。
二、透析患者血磷升高的危害
太多的磷在人體內(nèi)蓄積，可引起一種復雜的疾病，名叫慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常(CKD-MBD)，此時，可促使鈣在體內(nèi)器官和血管的沉積，使它們硬化；這就是我們所說的心血管鈣化，導致心血管疾病發(fā)生，增加死亡風險；血磷升高會促進繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的發(fā)生發(fā)展，嚴重影響人體功能，血磷升高直接或間接引起或加重骨代謝異常造成軟組織或關(guān)節(jié)鈣化，骨質(zhì)脆弱，導致骨痛、骨折的發(fā)生。
三、透析患者高磷血癥的治療
目前對于透析患者高磷血癥的治療原則包括：限制飲食中磷的攝入、充分透析和磷結(jié)合劑的應(yīng)用。
K-DOQI指南建議：透析患者的血磷目標值為1.13～1.78mmol/L，血鈣為2.10～2.37mmol／L，PTH為150～300pg／ml。
1.飲食控制
飲食是控制高磷血癥基本的措施，K-DOQI指南推薦的飲食攝磷量為700mg／d。由于磷和蛋白質(zhì)的攝入量呈正相關(guān)，飲食中磷攝入限制可能會導致營養(yǎng)不良。
2.透析治療
由于磷從細胞內(nèi)向細胞外轉(zhuǎn)移速度較慢，每周3次常規(guī)透析總清除量是2400mg，所以常規(guī)血液透析不能單獨控制高磷血癥，必要時需要聯(lián)合血液透析濾過和血液灌流治療。
3.磷結(jié)合劑(phosphorus b inders)
目前磷結(jié)合劑分類：
含鈣磷結(jié)合劑：碳酸鈣、醋酸鈣
含鋁磷結(jié)合劑：氫氧化鋁
新一代不含鈣鋁的磷結(jié)合劑：碳酸鑭、鹽酸/碳酸司維拉姆。
在使用過程中，應(yīng)每1～3個月監(jiān)測患者血磷、血鈣及PTH水平，及時調(diào)整給藥方案。
①含鋁磷結(jié)合劑：如氫氧化鋁，長期使用可導致鋁在骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)沉積，現(xiàn)已很少使用，僅用于其他方法無法控制或發(fā)生不良反應(yīng)者，且療程宜短，療程4周，不超過12周。
②含鈣磷結(jié)合劑：目前廣泛使用于臨床，包括碳酸鈣、醋酸鈣等，口服此類制劑時約20%-40%的鈣被吸收入血，從而導致或加重高鈣血癥。使用中應(yīng)注意每天攝入的元素鈣宜小于1500-2000mg；活性維生素D可增加腸道鈣磷的吸收，與含鈣的磷結(jié)合劑同時服用應(yīng)綜合考慮血鈣、血磷及鈣磷乘積水平，個體化的透析液鈣濃度，降低透析液鈣濃度(1.25～1.50mmol／L)有助于減輕高鈣血癥。
③不含鈣鋁的磷結(jié)合劑：
碳酸鑭、聚苯乙烯磺酸鑭：具有與鋁制劑同等降低血磷的效果且不經(jīng)過血腦屏障。主要通過肝臟排泄不影響脂溶性維生素的吸收；聚苯乙烯磺酸鑭是新推出的、目前好的磷酸鹽結(jié)合劑，在整個消化道中起作用；磷親和力高于碳酸鑭；PH值適應(yīng)性更好，同時有降低血鉀的作用，更適合于透析患者。
司維拉姆：是一種鹽酸丙烯酰胺聚合物的樹脂，在胃腸道內(nèi)不能被降解和吸收。通過抑制腸道降低磷吸收從而降低血磷。司維拉姆結(jié)合磷的能力與碳酸鈣相當，且不引起鈣負荷的增加，還可對心血管功能產(chǎn)生一系列潛在的有益作用，包括血脂水平、尿毒癥毒素、炎癥狀態(tài)等。
高磷血癥是維持性血液透析患者心血管疾病的獨立危險因子。持續(xù)的高磷血癥可導致繼發(fā)性甲旁亢、軟組織和血管鈣化等，且與患者死亡率升高密切相關(guān)。保持透析患者正常的血磷水平可以有效預防PTH的代謝異常、減少心血管并發(fā)癥、降低患者的死亡率。積極的健康宣教，適度限磷飲食，合理的透析及磷結(jié)合劑的應(yīng)用能達到營養(yǎng)良好與血磷控制之間的平衡。
（腎內(nèi)科）
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