影像學(xué)方法在評(píng)價(jià)和隨訪肝腫瘤介入治療方面發(fā)揮著重要作用，既往國內(nèi)外學(xué)者將增強(qiáng)CT/MRI作為評(píng)價(jià)肝臟腫瘤微創(chuàng)介入治療后療效的檢查方法。但隨著影像技術(shù)日新月異的發(fā)展，CEUS在評(píng)價(jià)消融治療效果中發(fā)揮著越來越重要的作用。
CT、MR評(píng)價(jià)療效：
1.腫瘤完全消融：
(1)凝固性壞死，在CT上表現(xiàn)為低密度灶；部分表現(xiàn)為在低密度灶中含有高密度區(qū)域，這些區(qū)域通常在數(shù)周或數(shù)月后消解，成因可能是病灶內(nèi)出血或細(xì)胞明顯脫水引起。部分病灶中還可出現(xiàn)氣體影，通常可自行吸收，主要是有高溫汽化引起。
圖a. CT平掃表現(xiàn)為低密度區(qū) 圖b.增強(qiáng)未見強(qiáng)化
(2)位置和大小，射頻灶應(yīng)以肝癌灶為中心，其大小略大于原癌灶，以確保沒有癌灶殘留，大于原癌灶的部分稱為安全邊界；當(dāng)腫瘤完全消融時(shí)，連續(xù)觀察消融灶大小改變，其只會(huì)保持不變或縮小，體積增大時(shí)應(yīng)考慮復(fù)發(fā)。
(3)邊緣銳利，表明癌灶完全消融，是由完全消融的無強(qiáng)化壞死區(qū)與明顯強(qiáng)化的周圍正常肝實(shí)質(zhì)之間對(duì)比形成。這個(gè)特征也表現(xiàn)于MR上，T1WI表現(xiàn)為不被強(qiáng)化的混雜信號(hào)，T2WI變現(xiàn)為低信號(hào)。
圖a.T1WI混雜信號(hào) 圖b-d.T1WI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，射頻灶無強(qiáng)化
圖e.T2WI為低信號(hào)
2.腫瘤殘存及局部進(jìn)展：
腫瘤殘存和進(jìn)展在CT和MR上具有相似的特點(diǎn)。
(1)結(jié)節(jié)樣低密度區(qū)；有時(shí)表現(xiàn)得不明顯，可能只表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)灶；
(2)射頻灶的擴(kuò)大；
(3)邊界模糊，即增強(qiáng)，毗鄰，包繞或突入射頻灶，表現(xiàn)為稍高密度影突入射頻灶或一圈模糊的低密度影延伸至鄰近肝實(shí)質(zhì)。有學(xué)者按形態(tài)學(xué)變化將復(fù)發(fā)分為結(jié)節(jié)型、暈圈型、增大型。結(jié)節(jié)型表變現(xiàn)為局部腫塊；暈圈型表現(xiàn)為射頻灶的環(huán)形陰影；增大型表現(xiàn)為腫瘤體積的增大。
輕度強(qiáng)化包繞射頻灶
CEUS評(píng)價(jià)療效:
1.完全滅活：
射頻消融是使腫瘤及周圍組織發(fā)生熱變性和凝固性壞死，治療區(qū)域內(nèi)腫瘤及周圍少量正常肝組織的微循環(huán)被破壞，因CEUS造影劑通常為純血池造影劑，造影劑不能進(jìn)入被破壞的區(qū)域，因而呈灌注缺失狀態(tài)。
(1)射頻灶各時(shí)相無增強(qiáng)；
(2)門脈期至延遲期，無增強(qiáng)的范圍擴(kuò)大；
(3)腫瘤血管完全消失。
圖a.HCC經(jīng)RFA治療后，二維超聲顯示腫瘤中心等回聲，邊緣弱回聲，無法判斷癌灶有無活性。
圖b.動(dòng)脈期癌灶未見增強(qiáng)。
圖c.門脈期癌灶未見增強(qiáng)，邊界清晰，實(shí)質(zhì)期無回聲范圍擴(kuò)大，完全滅活。
2.消融灶殘留活性：
若射頻消融未能將癌灶完全滅活，則治療區(qū)域邊緣的微小腫瘤殘留可導(dǎo)致腫瘤局部復(fù)發(fā)，殘存灶或復(fù)發(fā)灶與原腫瘤灶相似，以原病灶周邊多見。
圖a.常規(guī)超聲RFA后病灶
圖b.CEUS動(dòng)脈期見病灶處不規(guī)則強(qiáng)化，無增強(qiáng)為壞死區(qū)
圖c.增強(qiáng)CT見病灶處明顯不規(guī)則增強(qiáng)，與CEUS表現(xiàn)相同
圖片來源：
[1]陳敏華，等.肝癌射頻消融—基礎(chǔ)與臨床[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009 : 394—402.
(超聲科)
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