隨著我國(guó)甲狀腺癌患者逐年上升，甲狀腺癌的規(guī)范化診療也被大家所重視。2015年，美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)(ATA)發(fā)布了《ATA甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》(以下簡(jiǎn)稱2015版ATA指南)。新版指南詳述了甲狀腺癌術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的管理和¹³¹I清甲治療的相關(guān)內(nèi)容，提出動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及其對(duì)隨訪策略的影響，為臨床實(shí)踐提供了重要的指導(dǎo)作用。但同時(shí)，鑒于我國(guó)的具體國(guó)情，國(guó)外指南的某些建議在中國(guó)的實(shí)際應(yīng)用中存在著一定挑戰(zhàn)。
2015 版ATA指南更新：外科診療更趨保守。
自1996年美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)(ATA)發(fā)布《甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺癌(DTC)治療指南》至今已20余年。在此期間，依據(jù)大量研究結(jié)果和進(jìn)展，該指南進(jìn)行過(guò)多次更新。基于美國(guó)臨床大背景更新的2015版ATA指南，總體趨于保守。
2015版ATA指南提出“低危”甲狀腺微小乳頭癌(PTMC)可以用密切隨訪代替手術(shù)的主要依據(jù)是來(lái)自日本的兩項(xiàng)研究報(bào)道。其一是1235例PTMC患者，隨訪5年，5%的腫瘤增大>3 mm，1.7%淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；隨訪10年，8%的腫瘤增大，3.8%淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其二是230例PTMC患者，平均隨訪5年(1～12年)，7%腫瘤增大(腫瘤直徑>12 mm)，1%淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤鄰近氣管或位于背側(cè)靠近被膜；② FNA提示高級(jí)別腫瘤；③淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；④隨訪期間疾病進(jìn)展。)
從這兩項(xiàng)規(guī)模和隨訪時(shí)間有限的研究結(jié)果看，“低危”PTMC腫瘤進(jìn)展和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均極低，腫瘤增大僅7%-8%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅1%-3.8% 。
中國(guó)甲狀腺癌流行現(xiàn)狀——來(lái)勢(shì)洶洶
近30年，除非洲地區(qū)由于受到疾病診斷技術(shù)的限制外，世界上大多數(shù)地區(qū)甲狀腺癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。2012年，全球甲狀腺癌新發(fā)病例數(shù)約為298000例，死亡例數(shù)約40000例，雖有37%的新發(fā)病例來(lái)自歐美地區(qū)，但死亡主要發(fā)生在亞洲。
1.我國(guó)甲狀腺癌新發(fā)病例數(shù)占全球新發(fā)病例數(shù)的15.6%，死亡數(shù)占13.8%。美國(guó)甲狀腺癌新發(fā)病例數(shù)占全球新發(fā)病例數(shù)的19.4%，死亡數(shù)占5.4% 。
2.中國(guó)甲狀腺癌死亡率上升比美國(guó)快。美國(guó)1994～2013年，死亡率年均上升1.1%。中國(guó)2000～2011年，死亡率年均上升1.6% 。
3.中國(guó)甲狀腺癌患者生存率卻明顯低于美國(guó)。美國(guó)2005～2011年，5年生存率為98% 。中國(guó)遼寧省2000～2002年，5年生存率為83.7%，其中：男性5年生存率為77.5%；女性5年生存率為85.1% 。
中國(guó)甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率遠(yuǎn)高于美國(guó)。2014年，青島1306例甲狀腺癌臨床病理特征分析報(bào)告指出，甲狀腺微小癌占61.7%，其中31.1%的患者伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。同年，天津1401例PTMC臨床病理特征報(bào)告顯示，PTMC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為30.5% 。以上數(shù)據(jù)均顯示，中國(guó)甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率遠(yuǎn)高于美國(guó)。
中國(guó)甲狀腺癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、腺外侵犯率、多灶性發(fā)生率均顯著高于美國(guó)。中、美甲狀腺癌臨床特點(diǎn)大不相同，因此不能盲目照搬美國(guó)指南。2015版ATA指南的研究依據(jù)不符合中國(guó)現(xiàn)狀。
2015版ATA指南引用了兩組做腺葉切除術(shù)和甲狀腺全切后患者的療效評(píng)估數(shù)據(jù)，作為指南更新的相關(guān)證據(jù)。研究數(shù)據(jù)顯示，腺葉切除組患者腺外侵犯的發(fā)生率是15.8%，而全切組是28.2% ；腺葉切除組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是9.3%，而全切組是27.8% 。然而，通過(guò)仔細(xì)分析后發(fā)現(xiàn)，這兩組數(shù)據(jù)并非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，即兩組數(shù)據(jù)不具有可比性。該研究資料僅說(shuō)明在1～4 cm甲狀腺癌患者中，低危患者做腺葉切除與高危患者做全切療效相當(dāng)。以此作為指南更新依據(jù)有“偷換概念”之嫌。
在加州大學(xué)舊金山分校發(fā)表的一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)高達(dá)43%～55%的初選腺葉切除的甲癌病人(腫瘤大小1～4 cm)，需要追加甲狀腺全切術(shù)，這樣高的再次手術(shù)率很難被中國(guó)患者接受，不符合中國(guó)國(guó)情。
總而言之：
1.中國(guó)的臨床實(shí)際數(shù)據(jù)與美國(guó)存在巨大差異。中國(guó)甲狀腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率等反映腫瘤惡性程度的指標(biāo)均明顯高于美國(guó)，而5年生存率遠(yuǎn)不及美國(guó)；
2. 2015版ATA指南相關(guān)證據(jù)不符合中國(guó)國(guó)情；
3.中國(guó)基層醫(yī)院仍然存在治療不規(guī)范以及治療不足的情況，中國(guó)甲狀腺癌的外科治療跟隨ATA指南轉(zhuǎn)為保守的條件尚不具備。
由于中國(guó)社會(huì)、傳統(tǒng)和患者的特殊性，需要基于中國(guó)證據(jù)和適用于中國(guó)臨床實(shí)際的診療指南，同時(shí)也需要基于中國(guó)實(shí)際國(guó)情的理性思考。ATA指南代表了甲狀腺癌研究、發(fā)展的方向，值得我們甲狀腺外科以及甲狀腺專業(yè)同行學(xué)習(xí)。但是由于中、美差異巨大，未來(lái)需要開(kāi)展基于中國(guó)甲狀腺癌癥患者的多中心臨床研究。甲狀腺癌的臨床研究不能只統(tǒng)計(jì)死亡率或者總生存期，復(fù)發(fā)率和無(wú)病生存期也需要重視。
此外，由于中國(guó)社會(huì)、傳統(tǒng)以及患者的特殊性，建立基于中國(guó)證據(jù)的中國(guó)指南是當(dāng)務(wù)之急。在中國(guó)證據(jù)的指南出臺(tái)前，應(yīng)該對(duì)美國(guó)指南進(jìn)行甄別。未來(lái)我們亟待開(kāi)拓探索一條具有“中國(guó)特色”的甲狀腺癌診療之路。
(文章部分來(lái)自網(wǎng)絡(luò)，甲乳疝腹壁外科龐毅供稿)
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