劉先生患有糖尿病、高血壓、冠心病等多種基礎(chǔ)病，10年前因?yàn)槟I占位切除左腎，去年年底又被確診為尿毒癥，開始了血液透析治療，這令本來就生活不易的一家人雪上加霜。劉先生透析后病情并不穩(wěn)定，治療1周仍反復(fù)出現(xiàn)心力衰竭以及感染等并發(fā)癥，為了得到更好的救治通過朋友介紹，輾轉(zhuǎn)收入三中心醫(yī)院腎內(nèi)科。收入院后以魏肅、王洪玲副主任醫(yī)師以及霍愛晶主治醫(yī)師組成的診療團(tuán)隊(duì)，第一時(shí)間為劉先生制定了腎臟替代治療方案以及降壓、降糖、改善心功能等周密的診療計(jì)劃。
似乎劉先生的情況應(yīng)該逐漸步入正軌，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，病情趨于穩(wěn)定。然而，他的病情遠(yuǎn)比想象的坎坷波折。在入院后第3天查房時(shí)，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)他突發(fā)右下肢腫脹，不但右下肢水腫明顯，且左上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺不能觸及震顫，提示內(nèi)瘺閉塞，而且靜脈留置針也堵塞。劉先生也感覺輸液時(shí)靜脈疼痛。為了明確診斷，主管醫(yī)生迅速聯(lián)系超聲科行血管超聲檢查。超聲提示下肢整個(gè)靜脈系統(tǒng)血栓形成，血栓延續(xù)至髂總靜脈，且動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成。此時(shí)，劉先生的整個(gè)靜脈系統(tǒng)多發(fā)血栓，像是什么東西把他的靜脈都“冷凍”起來了，專業(yè)的說法就是他的凝血發(fā)生了“瀑布反應(yīng)”，生命岌岌可危。
血管外科吳鵬副主任醫(yī)師會(huì)診評(píng)估病情后，認(rèn)為患者下肢血栓處于急性期，血栓較大，隨時(shí)有血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)，一旦脫落肺栓塞可能危及生命，而且下肢密布血栓造成水腫明顯，很有可能因循環(huán)障礙造成右下肢壞死，若保守治療效果可能不理想，建議采取靜脈取血栓以及下腔靜脈安置濾網(wǎng)的治療方法。但家屬有明顯的顧慮，一方面患者身體條件較差，恐怕不能耐受手術(shù)打擊，而且患者情緒低落，對(duì)手術(shù)也很抵觸。吳主任跟家屬充分交流后，尊重家屬的意見，結(jié)合患者的化驗(yàn)特點(diǎn)，暫時(shí)為患者制定了個(gè)體化的保守治療方案。在充分抗凝以及改善循環(huán)的情況下，患者的病情并未好轉(zhuǎn)，下肢腫脹越來越明顯，痛苦焦慮明顯。在保守治療2天后，患者下肢腫脹仍在進(jìn)展，家屬經(jīng)過慎重考慮后終于同意手術(shù)。由于患者的病情比較復(fù)雜，吳主任術(shù)前制定了詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃。
手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者下肢靜脈血管走行嚴(yán)重變異，血栓波及范圍極廣。吳主任不但為患者取出髂總靜脈以及下肢深靜脈主干巨大血栓，還成功安置濾網(wǎng)。但這種易栓癥患者手術(shù)完成僅僅是治療的一半，因?yàn)橐坏V網(wǎng)形成血栓對(duì)患者的打擊無疑是致命的。術(shù)后患者如何抗凝、如何預(yù)防出血，如何進(jìn)行正常腎臟替代治療，每天主管醫(yī)生、血管外科以及血液凈化科都要進(jìn)行充分交流制定個(gè)體化方案。而且血管外科醫(yī)生要嚴(yán)密觀察患者下肢周徑，指導(dǎo)術(shù)后用藥，確保手術(shù)效果。
為了更快的穩(wěn)定病情，達(dá)到更好的治療效果，作為主管醫(yī)生更為精細(xì)的治療患者更是責(zé)無旁貸。我們不但為患者制定了新的抗凝方案，嚴(yán)密監(jiān)測凝血狀態(tài)，保證有效抗凝的情況下同時(shí)避免新發(fā)活動(dòng)性出血。同時(shí)，考慮患者目前無其他腎臟替代治療機(jī)會(huì)，所以動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為透析患者的生命線顯得尤為珍貴。在充分評(píng)估病情后我們?yōu)榛颊邉?dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行了手法按摩，同時(shí)積極腎臟替代治療以及并發(fā)癥的治療。我們不但每天十幾次的查房，保證隨時(shí)觀察病情，且每天討論患者的治療方案，保證在有效治療的情況下，同時(shí)能更節(jié)省治療費(fèi)用。還反復(fù)為患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使患者盡快擺脫不良情緒影響。同時(shí)，我們也不放松對(duì)患者易發(fā)血栓的原因進(jìn)行篩查，以便后續(xù)治療方案的指定。
經(jīng)過不斷探究病情以及查閱文獻(xiàn)，我們對(duì)患者的易栓因素進(jìn)行了篩查，最終確認(rèn)了患者高單克隆球蛋白血癥為致病原因，該病是某些血液系統(tǒng)惡性腫瘤的前期表現(xiàn)，我們又為患者制定新的治療方案和隨診計(jì)劃。經(jīng)過多學(xué)科的共同努力，患者下肢水腫逐漸消退，內(nèi)瘺再通，生命體征平穩(wěn)，化驗(yàn)指標(biāo)穩(wěn)定，可以下地自主活動(dòng)，終于能趕在農(nóng)歷年前出院。患者現(xiàn)已于門診規(guī)律透析，生活自理，營養(yǎng)狀態(tài)越來越好！
對(duì)于危重患者的治療，不僅僅是技術(shù)，更是一種藝術(shù)。我院血液透析患者越來越多，隨著治療技術(shù)的提高，患者的生存期也越來越長，我們透析中心目前已經(jīng)有多位透析齡超過20年的患者，最長患者已達(dá)25年。隨著透析齡的增長并發(fā)癥也會(huì)越來越多，所以患者的長期管理也非常需要兄弟科室的支持。近幾年這種多學(xué)科MDT治療模式也讓很多危重患者受益。MDT治療讓我們?yōu)榛颊咛峁└茖W(xué)、更精準(zhǔn)、更藝術(shù)的治療。
天津市第三中心醫(yī)院腎病免疫科王洪玲
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