復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石因位置較深、病變復(fù)雜、取凈率低、易誘發(fā)膽管癌變、手術(shù)治療困難等原因被稱為“膽道外科的三大世界性難題之一”，尤其對于既往已經(jīng)做過膽道手術(shù)患者，治療難度更是大大提高。而“創(chuàng)新型取石術(shù)”——PTCS（經(jīng)皮肝膽道鏡技術(shù)）可以不開刀也能取凈肝內(nèi)膽管結(jié)石，成為復(fù)雜情況下可靠的取石手段。近日天津市第三中心醫(yī)院超聲介入科就通過一個5毫米的“超微創(chuàng)”小孔為多次手術(shù)后存在復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石的市民王女士成功完成取石手術(shù)，讓患者擺脫危及生命的結(jié)石困擾。
家住靜海區(qū)的王女士今年52歲，3年前曾因腎癌、胰腺腫物接受過右腎切除術(shù)及胰十二指腸根治術(shù)。術(shù)后她又出現(xiàn)腸瘺，先后住院接受腸瘺修補術(shù)、結(jié)腸部分切除術(shù)和結(jié)腸造口術(shù)。這之后，王女士體質(zhì)一直較差，身體孱弱不堪。
最近幾個月，她的身體狀況更是雪上加霜，出現(xiàn)了不明原因寒戰(zhàn)高熱——體溫最高時達(dá)39℃，且發(fā)作越來越頻繁，還伴有上腹部疼痛，連皮膚及鞏膜都變成黃色……
到處求醫(yī)的王女士和家人來到天津市第三中心醫(yī)院就診，經(jīng)過完善檢查，王女士被診斷為膽腸吻合口狹窄、肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石。
自發(fā)病以來，王女士被反復(fù)發(fā)熱、腹痛折磨得食欲減退、睡眠質(zhì)量差，身體消耗極為嚴(yán)重。隨著病情發(fā)展，如果不及時治療，這看似常見的膽結(jié)石甚至?xí)＜吧?/span>
令接診醫(yī)生感到棘手的是，針對肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療，傳統(tǒng)方法是腹腔鏡或者開腹切除，將結(jié)石取出，俗稱“切肝”。然而王女士肝內(nèi)的膽管結(jié)石分布廣泛，每根膽管內(nèi)都存在結(jié)石，無法手術(shù)切除，還面臨腹腔臟器粘連結(jié)構(gòu)紊亂等問題。同時，患者既往有腹部大手術(shù)史，并進(jìn)行了消化道重建，經(jīng)過反復(fù)嘗試逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）無法探及吻合口處，內(nèi)鏡取石辦法也行不通！
針對患者具體情況，該院超聲介入科丁建民主任醫(yī)師和肝膽外科ERCP團(tuán)隊沈云志副主任醫(yī)師、白彧副主任醫(yī)師反復(fù)討論，周密設(shè)計，作出對患者有利的治療方案——結(jié)合現(xiàn)有的超聲介入與膽道鏡技術(shù)，為患者施行新型微創(chuàng)取石術(shù)—PTCS技術(shù)，即經(jīng)皮肝膽道鏡技術(shù)。
（PTCD：超聲引導(dǎo)下18G PTC針穿刺至結(jié)石所在膽管，置入8F引流管）
（治療前超聲顯示右肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石，呈串珠樣排列，治療后未見明顯結(jié)石）
考慮患者梗阻性黃疸、膽系擴張，該操作首先予以超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD術(shù)），將8F引流管置入結(jié)石所在膽管內(nèi)，解除膽道梗阻、控制膽道感染、改善肝功能。待患者炎癥消退，一般情況恢復(fù)后，再逐級擴張穿刺竇道后留置引流管。1月余用16F鞘管擴張后，用膽道鏡經(jīng)擴張竇道取石。在膽道鏡顯示屏觀察監(jiān)視下，用取石網(wǎng)籃逐支逐級取出膽管內(nèi)結(jié)石，同時用球囊對膽腸吻合口狹窄處進(jìn)行擴張，狹窄明顯改善。
（MRCP：術(shù)前右肝內(nèi)膽管內(nèi)多發(fā)低信號結(jié)石影，左肝內(nèi)膽管明顯擴張；術(shù)后右肝內(nèi)膽管顯影明顯改善，左肝內(nèi)膽管未見擴張）
（經(jīng)擴張的竇道膽道鏡網(wǎng)籃取石 ，術(shù)后復(fù)查肝內(nèi)膽管未見明顯結(jié)石）
所有操作均在鎮(zhèn)靜+局部麻醉下進(jìn)行，患者痛苦小，安全性高，治療后發(fā)熱寒戰(zhàn)肚子痛未再出現(xiàn)，眼睛和皮膚黃疸也消退了，順利康復(fù)出院。一個多月后，王女士開心地表示“食欲越來越好，體重都漲了10斤！”
（取出的結(jié)石）
此次PTCS治療的成功開展，體現(xiàn)了超聲介入與內(nèi)鏡技術(shù)的結(jié)合，不僅填補了我院此項技術(shù)的空白，也使三中心醫(yī)院肝膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療體系更加完善。三中心醫(yī)院通過精湛的技術(shù)，愿為更多患者帶來福音。
PTCS示意圖
PTCS技術(shù)于20世紀(jì)80年代被引進(jìn)國內(nèi)，歷經(jīng)多年發(fā)展，目前應(yīng)用于膽道結(jié)石、肝內(nèi)膽管狹窄、膽道腫瘤等的診治，可達(dá)到微創(chuàng)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石、保護(hù)肝功能的目的，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、易重復(fù)，術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點。術(shù)后6小時即可恢復(fù)飲食，病情穩(wěn)定后即可出院，易為患者所接受。
特別適用于：
（1）年老體弱、肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管狹窄、膽管梗阻并引起嚴(yán)重肝功能損害，無法耐受手術(shù)或其他原因?qū)е率中g(shù)風(fēng)險大、不能耐受手術(shù)者；
（2）有術(shù)后殘留、術(shù)后復(fù)發(fā)、有多次手術(shù)史導(dǎo)致腹腔粘連者；
（3）不愿接受手術(shù)者。
（超聲科）
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