劉先生患有糖尿病,、高血壓,、冠心病等多種基礎(chǔ)病,，10年前因為腎占位切除左腎,，去年年底又被確診為尿毒癥,，開始了血液透析治療,，這令本來就生活不易的一家人雪上加霜,。劉先生透析后病情并不穩(wěn)定,，治療1周仍反復(fù)出現(xiàn)心力衰竭以及感染等并發(fā)癥,，為了得到更好的救治通過朋友介紹,，輾轉(zhuǎn)收入三中心醫(yī)院腎內(nèi)科。收入院后以魏肅,、王洪玲副主任醫(yī)師以及霍愛晶主治醫(yī)師組成的診療團隊,，第一時間為劉先生制定了腎臟替代治療方案以及降壓、降糖,、改善心功能等周密的診療計劃,。
似乎劉先生的情況應(yīng)該逐漸步入正軌，癥狀逐漸好轉(zhuǎn),，病情趨于穩(wěn)定,。然而，他的病情遠比想象的坎坷波折,。在入院后第3天查房時,，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)他突發(fā)右下肢腫脹，不但右下肢水腫明顯,，且左上肢動靜脈內(nèi)瘺不能觸及震顫,，提示內(nèi)瘺閉塞，而且靜脈留置針也堵塞,。劉先生也感覺輸液時靜脈疼痛,。為了明確診斷，主管醫(yī)生迅速聯(lián)系超聲科行血管超聲檢查,。超聲提示下肢整個靜脈系統(tǒng)血栓形成,，血栓延續(xù)至髂總靜脈，且動靜脈內(nèi)瘺血栓形成,。此時,，劉先生的整個靜脈系統(tǒng)多發(fā)血栓，像是什么東西把他的靜脈都“冷凍”起來了,，專業(yè)的說法就是他的凝血發(fā)生了“瀑布反應(yīng)”,，生命岌岌可危。
血管外科吳鵬副主任醫(yī)師會診評估病情后,，認為患者下肢血栓處于急性期,，血栓較大,，隨時有血栓脫落風(fēng)險，一旦脫落肺栓塞可能危及生命,，而且下肢密布血栓造成水腫明顯,，很有可能因循環(huán)障礙造成右下肢壞死，若保守治療效果可能不理想,，建議采取靜脈取血栓以及下腔靜脈安置濾網(wǎng)的治療方法,。但家屬有明顯的顧慮，一方面患者身體條件較差,，恐怕不能耐受手術(shù)打擊,，而且患者情緒低落，對手術(shù)也很抵觸,。吳主任跟家屬充分交流后,，尊重家屬的意見，結(jié)合患者的化驗特點,，暫時為患者制定了個體化的保守治療方案,。在充分抗凝以及改善循環(huán)的情況下，患者的病情并未好轉(zhuǎn),，下肢腫脹越來越明顯,，痛苦焦慮明顯。在保守治療2天后,，患者下肢腫脹仍在進展,，家屬經(jīng)過慎重考慮后終于同意手術(shù)。由于患者的病情比較復(fù)雜,，吳主任術(shù)前制定了詳細的手術(shù)計劃,。
手術(shù)歷時2小時，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者下肢靜脈血管走行嚴(yán)重變異,，血栓波及范圍極廣,。吳主任不但為患者取出髂總靜脈以及下肢深靜脈主干巨大血栓，還成功安置濾網(wǎng),。但這種易栓癥患者手術(shù)完成僅僅是治療的一半,，因為一旦濾網(wǎng)形成血栓對患者的打擊無疑是致命的。術(shù)后患者如何抗凝,、如何預(yù)防出血,，如何進行正常腎臟替代治療，每天主管醫(yī)生,、血管外科以及血液凈化科都要進行充分交流制定個體化方案,。而且血管外科醫(yī)生要嚴(yán)密觀察患者下肢周徑，指導(dǎo)術(shù)后用藥,，確保手術(shù)效果,。
為了更快的穩(wěn)定病情,，達到更好的治療效果，作為主管醫(yī)生更為精細的治療患者更是責(zé)無旁貸,。我們不但為患者制定了新的抗凝方案,，嚴(yán)密監(jiān)測凝血狀態(tài)，保證有效抗凝的情況下同時避免新發(fā)活動性出血,。同時,，考慮患者目前無其他腎臟替代治療機會，所以動靜脈內(nèi)瘺作為透析患者的生命線顯得尤為珍貴,。在充分評估病情后我們?yōu)榛颊邉屿o脈內(nèi)瘺進行了手法按摩,，同時積極腎臟替代治療以及并發(fā)癥的治療。我們不但每天十幾次的查房,，保證隨時觀察病情，且每天討論患者的治療方案,，保證在有效治療的情況下,，同時能更節(jié)省治療費用。還反復(fù)為患者進行心理疏導(dǎo),，使患者盡快擺脫不良情緒影響,。同時，我們也不放松對患者易發(fā)血栓的原因進行篩查,，以便后續(xù)治療方案的指定,。
經(jīng)過不斷探究病情以及查閱文獻，我們對患者的易栓因素進行了篩查,，最終確認了患者高單克隆球蛋白血癥為致病原因,，該病是某些血液系統(tǒng)惡性腫瘤的前期表現(xiàn)，我們又為患者制定新的治療方案和隨診計劃,。經(jīng)過多學(xué)科的共同努力,，患者下肢水腫逐漸消退，內(nèi)瘺再通,，生命體征平穩(wěn),，化驗指標(biāo)穩(wěn)定，可以下地自主活動,，終于能趕在農(nóng)歷年前出院,。患者現(xiàn)已于門診規(guī)律透析,，生活自理,，營養(yǎng)狀態(tài)越來越好！
對于危重患者的治療,，不僅僅是技術(shù),，更是一種藝術(shù),。我院血液透析患者越來越多，隨著治療技術(shù)的提高,，患者的生存期也越來越長,，我們透析中心目前已經(jīng)有多位透析齡超過20年的患者，最長患者已達25年,。隨著透析齡的增長并發(fā)癥也會越來越多,，所以患者的長期管理也非常需要兄弟科室的支持。近幾年這種多學(xué)科MDT治療模式也讓很多危重患者受益,。MDT治療讓我們?yōu)榛颊咛峁└茖W(xué),、更精準(zhǔn)、更藝術(shù)的治療,。
天津市第三中心醫(yī)院腎病免疫科王洪玲
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