每年的3月18日是全國愛肝日，本次愛肝日的宣傳主題為“主動檢測、擴大治療、消除乙肝危害”，全國愛肝日的設立，旨在號召廣大民眾，重視肝病，愛肝護肝，進一步了解肝病及其防治知識，廣泛開展肝病防控科普宣傳，進一步保障民眾身體健康。
肝臟是人體重要的代謝和解毒器官，然而肝病卻一直是中國居民的高發(fā)病和常見病。根據(jù)國家癌癥中心發(fā)布的數(shù)據(jù)，肝癌是中國第四位高發(fā)的惡性腫瘤，其死亡率已位居第二。患了肝癌如果行手術切除，術前需要做哪些評估工作？肝臟血管瘤到底是良性還是惡性？記者對此專訪了天津市第三中心醫(yī)院肝膽外科的兩位主治醫(yī)師曹際森和許彥杰，來看看專家的解讀。
記者：對于肝癌應該如何認知？
許彥杰：原發(fā)性肝癌是目前我國第4位常見惡性腫瘤及第2位腫瘤致死病因，嚴重威脅我國人民的生命和健康，從病理分型上分為肝細胞癌、肝內(nèi)膽管癌和混合型肝細胞癌-膽管癌，最常見的是肝細胞癌，占比為75%～85%。肝癌高危人群主要包括：具有病毒性肝炎（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒）、過度飲酒、非酒精性脂肪性肝炎、其他原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史等人群。以上人群需在醫(yī)生指導下，除了針對原發(fā)疾病的處理，改善飲食習慣，還要定期復查相關檢查、檢驗，行肝癌早期篩查，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。
記者：肝癌行外科手術切除前如何評估？
許彥杰：肝切除術是肝癌患者獲得長期生存的重要手段之一，手術切除的原則是既要保證腫瘤切除的徹底性，同時要兼顧安全性，這都需要充分的術前評估。
首先，我們要對患者的全身情況進行評估。通過問詢病史，了解患者既往合并哪些慢性疾病，接受過什么治療，目前是否處于穩(wěn)定期；患者的營養(yǎng)及心理狀況；通過針對性的檢查、檢驗，判斷患者重要臟器功能是否能夠耐受麻醉及手術。必要時需要請相關科室的醫(yī)生進行會診，以協(xié)助評估。同時，對于腫瘤局部情況做出判斷，結(jié)合影像學檢查，可以了解腫瘤的具體部位、大小、數(shù)量，是否存在肝外轉(zhuǎn)移，是否累及重要的血管等。經(jīng)過以上的工作，可以初步判斷患者是否適合接受手術治療。
其次，進一步測定肝臟的儲備功能，設計手術切除方案。肝臟儲備功能良好情況下，根據(jù)腫瘤的具體情況，手術切除包括有肝段切除、肝葉切除、半肝切除等，需要保證剩余肝臟的血液供應、回流，以及膽汁排出的通暢性。如切肝范圍較大，還需要測定肝臟切除后剩余肝臟體積是否滿足機體需要，通常采用計算機肝臟三維重建后模擬切除，測定剩余肝臟體積，并計算剩余肝臟體積占標準化肝臟體積的百分比（即殘肝率）。伴有慢性肝病、肝實質(zhì)損傷或肝硬化者，殘肝率需在40%以上。無肝纖維化或肝硬化者，殘肝率需在30%以上。那么，如果腫瘤局限于半肝，計算后剩余肝臟體積不足，就沒有手術切除的機會了嗎？這種情況下，如果患者條件允許，可以考慮行聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術（ALPPS術），ALPPS 術可以在短期內(nèi)提高肝癌的切除率，快速誘導余肝增生，一般在1-2周時間可以使保留側(cè)肝臟迅速增大，因短期內(nèi)需行兩次全麻手術，對于患者機體的承受能力，圍術期管理，以及手術醫(yī)生的要求會更高。
最后，手術方式的選擇。目前在我院開展傳統(tǒng)開腹手術、腹腔鏡下肝切除術、達芬奇機器人輔助肝切除術。需要醫(yī)生與患方溝通具體的手術方式。
記者：肝臟血管瘤是良性腫瘤還是惡性腫瘤？
曹際森：成人肝血管瘤是最常見的肝臟良性腫瘤。隨著人群健康體檢的普及和影像學檢查手段的進步，其檢出率日益增多，致使愈來愈多的肝血管瘤患者需要診斷與治療。
記者：肝血管瘤的流行病學是怎樣的？
曹際森：肝血管瘤的發(fā)病率約為1.5 %，男、女比例約為1.3:1，高發(fā)年齡段為40~60歲，約占58%。肝血管瘤通常被認為系胚胎發(fā)育過程中血管過度發(fā)育或分化異常導致的血管畸形, 其中以肝海綿狀血管瘤最常見。根據(jù)腫瘤直徑大小及數(shù)目可表現(xiàn)為孤立、多發(fā)和彌漫生長。根據(jù)腫瘤含纖維組織多少，可分為硬化性血管瘤、血管內(nèi)皮細胞瘤、毛細血管瘤和海綿狀血管瘤等亞型，其中以海綿狀血管瘤最多見。肝血管瘤屬肝臟良性病變，無明顯惡變表現(xiàn)及傾向。絕大部分肝血管瘤因無惡變傾向，可終身與瘤共存，但仍有部分患者因血管瘤進展，出現(xiàn)腹痛等癥狀或并發(fā)自發(fā)破裂出血，存在一定的致命風險而須進行治療。
記者：肝血管瘤的臨床表現(xiàn)有哪些？
曹際森：肝血管瘤通常無癥狀，以單發(fā)病灶最為常見（61%），生長較慢，病程較長，且患者肝功能無明顯異常。臨床表現(xiàn)與腫瘤直徑、部位相關。若腫瘤直徑>5 cm，可因?qū)︵徑M織和臟器的壓迫導致產(chǎn)生臨床癥狀。腹部癥狀主要表現(xiàn)為右季肋區(qū)不適感或脹痛，偶有因左肝巨大血管瘤壓迫胃腸道產(chǎn)生消化不良、惡心、嘔吐等，極少數(shù)因自發(fā)破裂或外傷情況下破裂而并發(fā)腹腔出血，出現(xiàn)嚴重腹部癥狀。也有少數(shù)患者因為巨大血管瘤或肝門部血管瘤對膽道的壓迫引起膽道梗阻，出現(xiàn)黃疸，或壓迫肝靜脈和（或）下腔靜脈導致布加綜合征。腫瘤內(nèi)若有血栓形成或壞死可致發(fā)熱及全身消耗性凝血等嚴重并發(fā)癥。部分患者會產(chǎn)生焦慮，主要表現(xiàn)為對腫瘤繼續(xù)增大的擔心、手術風險的恐懼以及治療費用的顧慮。
記者：肝血管瘤的診斷方法？
曹際森：肝血管瘤的診斷目前主要依賴于影像學檢查。多種檢查手段的聯(lián)合應用，可極大提高肝血管瘤診斷準確率。其中常規(guī)首選超聲檢查，再結(jié)合CT、MRI以及數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查等綜合判斷。對疑似患者常規(guī)進行多普勒超聲加超聲造影、MRI或CT檢查可提高診斷準確率。在有乙肝病史或肝硬化的情況下尤其應注意不典型血管瘤與血供豐富肝癌的鑒別，以及不典型血管瘤與肝轉(zhuǎn)移瘤的鑒別。
記者：肝血管瘤如何治療？
曹際森：肝血管瘤作為一種良性腫瘤，大多無癥狀，且無惡變傾向，原則上以隨訪觀察為主。這是目前國內(nèi)外普遍接受的觀念。當血管瘤較大且合并以下危險因素時，建議酌情治療。第一，伴發(fā)癥狀或者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的肝血管瘤。第二，進行性增大的肝血管瘤。第三，診斷不明確的肝血管瘤。第四，肝血管瘤導致的嚴重焦慮等精神癥狀。第五，須預防性治療的肝血管瘤，比如懷孕婦女，重體力勞動者或運動員。在治療方法上，應嚴格把握治療指征。在伴有以上危險因素的情況下，應該以最小的創(chuàng)傷達到最滿意的治療效果為原則。常用的治療方法包括：手術切除、局部消融術、肝動脈介入栓塞術等。
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