一百多年來，2型糖尿病的治療經(jīng)典是五駕馬車療法，即飲食、運(yùn)動、監(jiān)測、教育、藥物治療，早在2009年，天津市第三中心醫(yī)院內(nèi)分泌科在《ACSM運(yùn)動測試與運(yùn)動處方指南》書內(nèi)容的提示下，與天津體育大學(xué)合作開展了“fitt”運(yùn)動處方治療糖尿病，此時(shí)，工作的開展早于中國糖尿病運(yùn)動指南2年，王璐副主任醫(yī)師，李娜麗主治醫(yī)師，張潔主治醫(yī)師合作共更新了六版科內(nèi)的糖尿病運(yùn)動臨床路徑；同時(shí)，本科與營養(yǎng)科合作開展了糖尿病的“個(gè)體化飲食治療”。
2010年，醫(yī)院遵照國家衛(wèi)計(jì)委指示，適當(dāng)減少藥品比例，本科積極響應(yīng)，提出“以最少的藥物控制最好的血糖”理念，制定了一系列的藥物使用規(guī)范，在糖尿病的藥物治療方面，為患者及國家節(jié)省了大量醫(yī)療資源。
在科主任邸阜生的帶領(lǐng)下本科室于2010年上半年提出了“DESMD”糖尿病治療理念模型，即d(diet)-飲食、e(education)-教育、s(sport)-運(yùn)動、m(monitor)-監(jiān)測、d(drug)-藥物，該模型具體內(nèi)容為：
1.糖尿病教育：包括對醫(yī)療保健人員和病人極其家屬進(jìn)行宣傳教育，將科學(xué)的糖尿病知識、自我保健技能深入淺出的教會病人，使病人了解治不達(dá)標(biāo)的危害，醫(yī)患長期模切合作，可以達(dá)到健康的生活治療。
2.飲食治療：是基礎(chǔ)治療，確定健康的飲食觀，培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣并持之以恒，對病人非常重要。患者可以與糖尿病專科醫(yī)生或營養(yǎng)師交流，以建立合理、個(gè)性化的飲食方案。
3.運(yùn)動治療：糖尿病人群主要以中老年為主，該如何進(jìn)行安全有效的運(yùn)動降糖、運(yùn)動康復(fù)治療是糖尿病治療的重點(diǎn)，而且是該治療的難點(diǎn)。
4.藥物治療：隨著病程的延長，大多數(shù)2型糖尿病患者在飲食和運(yùn)動治療的基礎(chǔ)上需加用降糖藥物，如按照醫(yī)囑采用口服降糖藥、胰島素、glp-1類似物等。
5.糖尿病監(jiān)測：糖尿病監(jiān)測有助于控制病情、防止或延緩慢性并發(fā)癥，主要包括血糖監(jiān)測和各種慢性并發(fā)癥的監(jiān)測。
“DESMD”糖尿病治療理念模型強(qiáng)調(diào)綜合化和個(gè)體化治療。該模型以糖尿病教育為核心，以飲食、運(yùn)動、藥物治療為基礎(chǔ)，以監(jiān)測為樞紐，五者相輔相成，平衡統(tǒng)一。為完善“DESMD”模型，本科建立了糖尿病教育路徑、運(yùn)動治療路徑、2型糖尿病藥物治療路徑，并制定了2型糖尿病患者住院診療計(jì)劃指導(dǎo)書、生命治療評價(jià)表等。臨床工作中，我們根據(jù)病人的具體情況，制定個(gè)體化治療方案，實(shí)現(xiàn)有效的自我管理，以改善身心健康、提高生活質(zhì)量。“DESMD”糖尿病治療理念的貢獻(xiàn)是解決了飲食、運(yùn)動、藥物治療糖尿病的比例關(guān)系，提出了糖尿病康復(fù)的新理念及獨(dú)特的治療方向。
2011年中，邸阜生主任考察了榮民總醫(yī)院，受到臺灣糖尿病管理模式的啟發(fā)，建立了由醫(yī)師、營養(yǎng)師及糖尿病患教護(hù)士組成的糖尿病教育團(tuán)隊(duì)，引進(jìn)臺灣“團(tuán)隊(duì)醫(yī)療模式”建立了糖尿病教育機(jī)構(gòu)---“糖尿病小屋”，至今，在糖尿病小屋登記注冊的會員達(dá)4000余人；2012年，本科楊莉醫(yī)生通過多方查找資料，總結(jié)出了糖尿病監(jiān)測路徑，并于2013年進(jìn)行了更新，至此形成了本科糖尿病DESMD整合治療模型，該模型于2013年申請國家登記注冊并獲批準(zhǔn)。
本科暨建立“DESMD模型”之后又建立了“DMIRC糖尿病整合康復(fù)治療模型”，該模型在DESMD整合治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提出了糖尿病并發(fā)癥及糖尿病伴發(fā)癥的綜合治療理念，糖尿病的并發(fā)癥包括：糖尿病腎病、糖尿病眼病、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病合并冠心病及腦血管疾病，糖尿病伴發(fā)癥包括：糖尿病合并脂肪肝、肥胖、骨質(zhì)疏松、高血壓、高脂血癥、膽石癥等，針對上述情況本科開展了多方面的治療。
營養(yǎng)處方的制定：
在糖尿病的綜合治療中，營養(yǎng)治療是一項(xiàng)基本的措施。只有將飲食中所含有的碳水化合物(糖類)、脂肪、蛋白質(zhì)三大熱源營養(yǎng)素調(diào)配合理才容易控制好血糖，使藥物治療發(fā)揮其應(yīng)有的作用。
1921年前，“完全饑餓療法”是糖尿病營養(yǎng)治療的基本方法，但導(dǎo)致低血糖和酮癥及蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良。其后的80年中，糖類(碳水化合物)和脂肪的供能比例經(jīng)歷了3次大的變化：(1)20世紀(jì)二十至五十年代，采用“單純主食控制法”，限制糖類攝入，脂肪供能比升至70%，但因飽和脂肪酸攝入過高，患心血管病的危險(xiǎn)性隨之增加；(2)20世紀(jì)五十至九十年代初，逐步提高糖類供能比至60%～65%，脂肪降至25%～30%，但未解決飽和脂肪酸攝入過高問題，單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸的適宜比例亦未明確。同時(shí)，因注意到高糖攝入對誘導(dǎo)血漿甘油三酯增高和造成高血糖癥可能有潛在的負(fù)面影響，加之缺乏足夠的證據(jù)，提高糖類供能比來改善血糖和提高胰島素敏感性的理論受到懷疑；(3)1994～2000年，美國糖尿病學(xué)會和美國國立衛(wèi)生研究院提出新的糖尿病營養(yǎng)治療目標(biāo)和營養(yǎng)素供給量標(biāo)準(zhǔn)。強(qiáng)調(diào)通過改變生活方式，攝取適宜的熱量，調(diào)整宏量營養(yǎng)素的類型及構(gòu)成比，適量補(bǔ)充膳食纖維等手段，來達(dá)到控制血糖、血脂和血壓的目的。
營養(yǎng)治療旨在保證機(jī)體正常生長發(fā)育和正常生活的前提下，糾正已發(fā)生的代謝紊亂，減輕胰島β細(xì)胞負(fù)荷。
1.糾正代謝紊亂：糖尿病的代謝紊亂，可通過攝入有針對性合理的飲食，達(dá)到控制血糖、血脂、補(bǔ)償?shù)鞍踪|(zhì)及其他營養(yǎng)成分缺乏的目的；
2.減輕胰島負(fù)荷：糖尿病患者都存在不同程度的胰島功能障礙，合理的飲食可以使胰島細(xì)胞得到休息，部分功能得以恢復(fù)；
3.改善整體的健康水平：在確保正常的生長發(fā)育的前提下，提高消耗大于攝取者的營養(yǎng)，促進(jìn)青少年的生長發(fā)育，滿足妊娠、哺乳婦女代謝增加的需要。并保證一般糖尿病患者充沛的體力；
4.有利于減肥：肥胖是糖尿病的危險(xiǎn)因素，低熱量膳食可以促進(jìn)自身消耗，減少過剩的脂肪，有利于增強(qiáng)胰島素敏感性和降低血脂；
5.降低餐后高血糖：合理進(jìn)食富含膳食纖維的食物，降低餐后高血糖，反饋減輕對胰島的刺激，有利于胰島功能的恢復(fù)；
6.有利于防治并發(fā)癥：由于血糖控制改善，血脂降低等而有利于防治糖尿病并發(fā)癥。
本科在為每位患者制定營養(yǎng)處方的時(shí)候遵循以下幾項(xiàng)原則：
1.合理控制總熱能，熱能攝入量以達(dá)到或維持理想體重為宜。
2.平衡膳食，選擇多樣化、營養(yǎng)合理的食物。
3.限制脂肪攝入量、適量選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。
4.放寬對主食類食物的限制，減少或禁忌單糖及雙糖的食物。
5.無機(jī)鹽、維生素、膳食纖維要合理充足。
6.餐次安排要合理。
運(yùn)動處方的制定
醫(yī)學(xué)研究的大量證據(jù)表明，不健康的生活方式，如多食少動，在糖尿病發(fā)病中占有重要地位。因此提高身體活動水平，是預(yù)防和治療糖尿病的重要手段之一。研究表明,適度規(guī)律的有氧運(yùn)動和抗阻運(yùn)動都能改善胰島素敏感性、血糖控制、肌肉中脂肪氧化和貯存。一次運(yùn)動能顯著改善胰島素的全身作用,并持續(xù)2-72h。經(jīng)常參與身體活動和運(yùn)動可以改善血糖控制,預(yù)防或延緩2型糖尿病的發(fā)生,降低血脂、血壓、心血管事件和死亡率,改善身心狀態(tài),提高生活質(zhì)量。運(yùn)動和適當(dāng)減輕體重可以使2型糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)人群的患病率下降58%。
然而運(yùn)動如其他所有治療手段一樣，有適應(yīng)癥、禁忌癥、量效關(guān)系及運(yùn)動治療本身的特征。合理的運(yùn)動治療，可以保證患者的安全性，提高糖尿病治療的有效性。本科邸阜生主任醫(yī)生的帶領(lǐng)下，早在2011年初就認(rèn)識到了運(yùn)動在糖尿病治療中的關(guān)鍵作用，曾親自去天津體育學(xué)院走訪學(xué)習(xí)了解運(yùn)動生理學(xué)相關(guān)知識內(nèi)容，在徐冬青教授的介紹下，了解到了運(yùn)動檢測相關(guān)設(shè)備及工作原理，包括心率儀、運(yùn)動平板、肺功能檢測儀等。后期進(jìn)一步經(jīng)在邸主任的指導(dǎo)下，在2011年9月由王璐副主任醫(yī)生正式起草了本科的第一版運(yùn)動治療方案，其中主要涉及內(nèi)容包括了運(yùn)動治療對糖尿病患者的意義、運(yùn)動的適應(yīng)癥及禁忌癥、運(yùn)動治療的原則、運(yùn)動治療的方式與類型，并初步制定了運(yùn)動處方，涉及到了fitt原則；后張潔醫(yī)生進(jìn)一步將運(yùn)動與醫(yī)學(xué)相結(jié)合，進(jìn)一步將運(yùn)動醫(yī)學(xué)深化，通過運(yùn)動平板對患者心肺功能進(jìn)行評估指導(dǎo)運(yùn)動量，使運(yùn)動處方的制定更趨于科學(xué)化，更具有安全性，應(yīng)用于糖尿病患者身上并取得了初步的成效，得到了病人的認(rèn)可與好評，后期進(jìn)一步完善與改進(jìn)運(yùn)動處方，加深了對運(yùn)動處方的認(rèn)識及其在糖尿病治療中的重要意義。隨著本科對運(yùn)動治療認(rèn)識的不斷加深，為此本科以《中國糖尿病運(yùn)動治療指南》為核心，在邸阜生主任的領(lǐng)導(dǎo)下，引進(jìn)代謝車及運(yùn)動心肺試驗(yàn)設(shè)備，進(jìn)一步結(jié)合糖尿病學(xué)和運(yùn)動醫(yī)學(xué)的專業(yè)理論和知識，對指南內(nèi)容進(jìn)一步規(guī)范化、個(gè)體化，制定出更具有針對性、可操作性、臨床實(shí)用性的糖尿病運(yùn)動處方。
處方目錄：
第一部分運(yùn)動前評估
1.運(yùn)動及運(yùn)動評估的意義
2.運(yùn)動前評估的內(nèi)容
1)運(yùn)動前的評估
2)運(yùn)動的適應(yīng)癥、禁忌癥
3)評估內(nèi)容總結(jié)
第二部分臨床運(yùn)動測試-運(yùn)動心肺試驗(yàn)測定
1.運(yùn)動心肺試驗(yàn)的意義，附運(yùn)動心肺試驗(yàn)禁忌癥
2.運(yùn)動心肺試驗(yàn)前的知情同意書，附受試者說明
3.運(yùn)動心肺試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)流程
4.運(yùn)動心肺試驗(yàn)結(jié)果解讀
第三部分根據(jù)fitt原則進(jìn)行運(yùn)動處方的制定
1.運(yùn)動的原則
2.有氧運(yùn)動處方的制定
3.抗阻運(yùn)動處方的制定
4.柔韌性運(yùn)動的實(shí)施
第四部分合并不同疾病，糖尿病患者運(yùn)動處方的制定
包括有肥胖、非酒精性脂肪性肝病、糖尿病腎病、心血管疾病、神經(jīng)病變、骨質(zhì)疏松、妊娠糖尿病等人群運(yùn)動處方的制定
第五部分運(yùn)動處方實(shí)施與調(diào)整
運(yùn)動前評估——運(yùn)動心肺試驗(yàn)——根據(jù)fitt原則制定處方
經(jīng)過多次運(yùn)動、營養(yǎng)處方的改版，本科室目前已有一套較為成熟的處方供糖尿病患者使用，通過完善運(yùn)動心肺試驗(yàn)及代謝率測定，為每一位患者制定個(gè)性化的營養(yǎng)運(yùn)動處方，進(jìn)行極具針對性的綜合治療，同時(shí)針對不同人群，如糖尿病合并肥胖、非酒精性脂肪性肝病、心血管疾病、骨質(zhì)疏松等慢性并發(fā)癥及伴發(fā)癥。
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