在本科實習生的培訓中，本科注重培養(yǎng)學生對知識的整合能力，通過教學查房及以問題為基礎(chǔ)的學習(Problem-Based Learning PBL)使學生對每一名患者、每一種疾病存在整合分析思維。
一、整合課程的開展及整合能力的培養(yǎng)
整合課程(integration curriculum)是針對學科課程存在的知識單一、片面和相互割裂的問題,從課程內(nèi)容和資源、組織實施等方面,將兩種或兩種以上的學科課程內(nèi)容融為整體,實現(xiàn)學科知識融通,提升綜合應用能力的一種課程形態(tài)。
整合教學的重要性：
由于臨床分科越來越細，醫(yī)生的整體觀念在逐漸消失。老一點的醫(yī)生還好，新進專科的青年醫(yī)生得不到整合醫(yī)學的培訓，只知道四級學科的專門知識，只知道人體的一個局部。來了一個活生生的病人，在他們眼里是來了一個器官，或者不自覺地把病人看成了一個器官。親友陪病人來看病，好像是親友帶了一個生病的器官(而不是病人)來就診。比如說，來了一個肝癌病人，本來應該是一個得了肝癌的人。但在他們心目中，總想著是一個人肝上患了癌，著重點在肝這個臟器上，特別是在肝這個臟器的癌上。臨床上有的病人腹腔里發(fā)現(xiàn)了癌細胞，醫(yī)生便使勁去找癌從哪里來，可就是找不到癌細胞的來源之處，甚至病人死亡了，尸體解剖也找不到癌的原發(fā)器官。對“癌癥病人”應該理解為“得了癌癥的人”，而不是“人得了個癌癥”。著重點應放在人這個個體的整體上，醫(yī)生護士在提供治療和護理時，應將服務對象看作一個具有生理及社會心理需要的整體，而不是只重視其生理或病理變化的局部。因為得了同樣一個癌，但人不一樣，結(jié)局是不一樣的。有的把癌切除了，甚至把患癌的器官都全切了，更甚者把周圍的淋巴結(jié)無論有否轉(zhuǎn)移都全掃光了，最后病人卻死了；但有的病人癌未根治，甚至原封不動，人卻活著，這叫帶瘤生存。又比如，有的病人患了癌，由于不知道病情，直至晚期，還在照常工作，甚至還在運動會上競跑；有的病人病期還很早，一旦知道，幾天不吃不喝，惶惶不可終日，不幾天就被嚇死了。因此，由于分科太細，醫(yī)生們各自注重“自管”的器官，各自注重“自管”的病變，最后各自都把“自管”的器官或“自管”器官上“自管”的病變治好了，但由于缺乏整體觀念，自己的知識面不足，每每顧此失彼，因而在治療“自管”器官或病變的同時，影響、損傷甚至摧毀了別的器官，甚至是致命的器官。一邊做“好事”一邊做“壞事”，最后是各自都把“自管”的器官治好了，病人卻死了。有的醫(yī)生不知道器官局部的病變是全身疾病的局部表現(xiàn)，或受全身狀態(tài)的影響，一味地抓住局部病變治療，最后結(jié)果更慘，局部沒治好，病人還死亡了。同樣的例子還有很多，目前臨床工作中常見的如“疾病成了癥狀”“醫(yī)師成了藥師”“臨床成了檢驗”“心理與軀體分離”等現(xiàn)象。
綜上所述，社會分工越來越細，極大地促進了個人所從事專業(yè)的熟練程度，提高了工作效率，加速了社會繁榮，也改善了人類的生活質(zhì)量但隨著生活方式的改變和疾病譜的變化，“分”已經(jīng)到了盡頭，靠無限的“分”已經(jīng)解決不了醫(yī)療存在的現(xiàn)實問題。不解決好這個難題，現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展不僅會嚴重受阻，而且有可能走入歧途。怎么辦呢？
所以讓學生加強整合醫(yī)學的理論學習，加強整合醫(yī)學的理論研究，我們必須首先重視闡釋如下幾個問題，并將其作為理論研究的重點：
1.隨著生活方式的改變，有些疾病是無法戰(zhàn)勝或無法消除的，比如腫瘤、糖尿病等。我們所能做到的只是帶病生存和提高帶病者的生存質(zhì)量。只重視單科治療獲得的生存質(zhì)量可能很差、生存時間可能很短，這本身就是對人類尊嚴的褻瀆。整合醫(yī)學既是人類尊嚴的要求，也是人類不得不為之的轉(zhuǎn)變。
2.隨著自然環(huán)境的變化，許多新發(fā)或再發(fā)傳染病不斷涌現(xiàn)，比如艾滋病、SARS、甲流。人類一時來不及適應或形成抗病能力，這已給人類發(fā)展帶來極大挑戰(zhàn)。醫(yī)生對這些新發(fā)或再發(fā)傳染病的病因及機制不甚了解，對診斷和治療便束手無策。單一學科不僅背水一戰(zhàn)而且杯水車薪，這就需要多學科聯(lián)合應戰(zhàn)。
3.隨著人類老齡化的到來，比如在短短的50年中，中國人的平均壽命增加了30歲以上。這比早前多活出的30多年，身體不僅與自然界的接觸增多會發(fā)生變化，而且身體本身也會發(fā)生多系統(tǒng)、多器官的變化。對于這些生理性的或病理性的變化，醫(yī)學界并不知道、或并不完全了解，需要多學科聯(lián)合攻關(guān)、共同認識，才能從診療中真正解決現(xiàn)在和未來因老齡化帶來的問題。
4.隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，許多以前難以想象的診斷技術(shù)和治療方法不斷問世，并在臨床上得到成功應用，解決了許多過去解決不了的醫(yī)學難題。
5.隨著現(xiàn)代社會的進步，許多疾病的發(fā)生與社會現(xiàn)實有關(guān)，而社會現(xiàn)實又引起大量心理問題。如果醫(yī)生只了解軀體疾病的診斷治療，不解決心理問題，勢必再多的醫(yī)生和再多的醫(yī)院也治不完或治不好這么多病人。
本科室自2011年由科主任邸阜生教授從臺灣引入“整合醫(yī)學”概念以來，在臨床實踐工作中不斷向?qū)W生普及整合思維模式，培養(yǎng)學生整合能力，通過Mini-Cex及健康矩陣評估方法進行評估測試，最終達到使學生掌握整合思維的目的。
二、教學查房
臨床教學查房是實踐教學的重要環(huán)節(jié)。是由臨床教師主持，圍繞臨床病例，以實習學生為中心進行的一項師生互動、討論式的臨床教學活動，是培養(yǎng)實習醫(yī)師臨床能力的有效途徑。
1.臨床教學查房的目的
a.促進學生的醫(yī)學理論知識與臨床實踐相融合，培養(yǎng)其獨立觀察、分析、處理問題等臨床工作的能力。
b.使學生掌握病史采集、體格檢查、病情演變、實驗結(jié)果分析、醫(yī)囑以及與患者的溝通技巧等臨床工作程序，提高其臨床思維和實踐能力。
c.及時了解和掌握學生的臨床實踐學習效果、知識面及臨床技能的掌握情況，幫助學生及時解決存在的問題。d.教師進行示范教學,糾正學生不正確或不規(guī)范的技能操作，同時提高臨床醫(yī)師的教學水平和臨床工作能力，實現(xiàn)教學相長。
2.教學查房前準備
a.教學查房的主查醫(yī)師必須由有豐富臨床工作經(jīng)驗的主治醫(yī)師以上職稱的人員擔任。
b.病例要按照實習大綱的要求，結(jié)合臨床實際選擇典型病例，選擇病情相對穩(wěn)定,以常見病、多發(fā)病、診斷明確的病例，一般不選診斷不明確的疑難雜癥和危重病人。要提前做好患者的溝通工作，得到理解與配合。
c.主查醫(yī)師應提前熟悉病人及掌握病情演變情況，參考相關(guān)專業(yè)知識及新進展資料，使教學查房取得最好效果。
d.于查房前2—3天通知參加教學查房的病床號，學生應主動熟悉病情，復習有關(guān)理論知識及查閱相關(guān)文獻資料，要求所有參加查房的學生對病例進行充分準備,每次教學查房要求有5位以上學生參加。
e.主管實習醫(yī)生通過詢問病史和體格檢查，了解病情，掌握患者病情演變情況與近期存在的問題等，事先查閱、復習與該病例相關(guān)的理論知識，并做好相關(guān)準備工作。要提前書寫大病歷(帶教教師提前修改病歷并簽字)，同時準備好有關(guān)病人所有資料，如心電圖、X線片、CT片及各項檢查報告等。做好主要發(fā)言準備并提出診治工作中存在的疑難的問題。
f.準備好教學查房所需的檢查車及器械(包括血壓計、體溫表、聽診器、叩診錘、手電筒、刻度尺、壓舌板、棉簽、洗手液等)。
g.參加教學查房人員安排：主查教師、住院醫(yī)師若干、實習醫(yī)師若干、護士1人，(教學處和教研室定期組織人員對教學查房情況進行質(zhì)量評價)。
3.教學查房具體實施步驟
第一階段：病房(時間約20分鐘)
(1)參加查房人員要求儀表整潔、舉止端莊穩(wěn)重,對病人說話語言親切。
(2)教學查房時，必須按以下順序進入病房：①主查教師→②下級醫(yī)師→③實習學生→④護理人員推入查房用的小車→⑤觀摩人員。
(3)查房時各級醫(yī)師的站位：
主查教師站在病人右側(cè)，主管實習醫(yī)生站在病人左側(cè)，主管住院醫(yī)師站在實習醫(yī)師的右側(cè)，其他人員依次站于病人左側(cè)或床尾。
A：教學查房主查醫(yī)生B：住院醫(yī)生C:實習醫(yī)生
(4)匯報病歷：(時間約10分鐘)
a.主管床位的實習醫(yī)師首先向病人問候，并希望患者予以配合。
b.由實習醫(yī)生匯報大病歷，以及住院后病情變化、診療效果及重要的臨床檢查結(jié)果。病歷匯報要語言流利、表達精練、重點突出。
c.匯報完畢后住院醫(yī)師可酌情對實習醫(yī)師匯報內(nèi)容中的不足進行補充。注意不重復實習醫(yī)師已匯報過的內(nèi)容。
d.教師應引導實習醫(yī)師掌握正確匯報病史的要領(lǐng)。并根據(jù)實習醫(yī)師和住院醫(yī)師匯報病史中的不足對患者予以補充詢問。
(5)體格檢查：(時間約10分鐘)
a.首先由主查教師根據(jù)病情對患者進行必要的查體，檢查過程注意手法一定規(guī)范。
b.主查教師指導實習醫(yī)生對患者作相關(guān)的體檢，特別是與診斷及鑒別診斷有關(guān)的檢查，正確認識、感知陽性體征和重要的陰性體征，觀察實習醫(yī)生有否發(fā)現(xiàn)陽性體征，予以評價和指導。
c.教師應注意糾正實習醫(yī)師查體中存在的問題，做必要的示范。加強學生體檢規(guī)范化訓練。
d.體格檢查過程注意手法規(guī)范，體現(xiàn)愛心意識，動作輕柔，避免患者受涼。
(6)告離病員，整理衣被并致謝。
第二階段：示教室(時間約30分鐘)
a.教師糾正學生病歷書寫出現(xiàn)的紕漏，并提出修改補充意見。對體格檢查的情況進行評價。
b.主查教師要緊緊圍繞查房病例的診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則及有關(guān)的內(nèi)容提問,重點“三基”。
1)首先由主管實習學生進行病例分析，提出本病例診斷、鑒別診斷的特點。住院醫(yī)師補充。要求緊扣病人情況進行分析、討論。
2)注意調(diào)動實習醫(yī)師和各級醫(yī)師主動參與討論，發(fā)言要精練清晰，活躍教學氣氛。
3)主查醫(yī)師緊緊結(jié)合本病歷，啟發(fā)式引導學生進行臨床思維方式和能力的培養(yǎng)。注意與住院醫(yī)師、實習生實行互動，真正做到三級查房。
4)實習醫(yī)師和住院醫(yī)師要綜合分析收集的臨床資料和觀看(X片、實驗室檢查等)，作出診斷、鑒別診斷和訂出初步治療計劃。
5)帶教老師在查房過程中要適時歸納、小結(jié)，主查醫(yī)師適當介紹學科新進展，并培養(yǎng)學生和年輕教師思考的深度和廣度。主查教師在查房結(jié)束時要進行全面總結(jié)，闡明模糊概念，糾正不規(guī)范用語及手法，做到嚴格訓練，嚴格要求。
6)查房中應貫穿有專業(yè)英文詞匯，教師在討論中可用英語和同學們交流。有條件可以雙語教學查房。
7)學生可提出若干問題，由主查醫(yī)師回答。
8)最后主查醫(yī)師總結(jié)本次教學查房是否達到預期的目標，歸納總結(jié)學習內(nèi)容與收獲。點評實習醫(yī)師及其它醫(yī)師在教學查房中的表現(xiàn)，提出改進意見。
9)查房結(jié)束根據(jù)需要，布置思考題和指定參考資料。
主查醫(yī)生宣布本次教學查房結(jié)束。
4.評價
由專家和學生本著正確、有效、公平、公正、公開評價的原則，按照教學查房評價標準進行定期和不定期的評價。
5.教學查房基本要求和注意事項
(1)主持教學查房人員由高年資主治醫(yī)師以上職稱教師擔任。
(2)加人員要體現(xiàn)三級查房(病房主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習醫(yī)師)，以及教研室和教學干事參加。
(3)教學查房時間掌握在50-60分鐘。合理分配時間(一般匯報病例、查體20-30分鐘，分析病例25-30分鐘)
(4)注意教學查房有別于小講課、見習帶教、病例討論。
(5)提前準備查體小車，各種檢查器械齊全，注意病房環(huán)境。檢查病人前后請用消毒液洗手。
(6)查房時注意病歷及檢查器材、X片要按規(guī)定放在病歷車上或拿在手上,不得放在病床上。
(7)教學查房時著裝必須整潔、整齊，查房時不允許接打手機和交頭接耳，參加查房人員在病房中不得倚靠病床及圍墻。
(8)帶教老師查體、操作手法要規(guī)范，闡述病情要使用專業(yè)用語，不要任意縮略或口語化，使之真正達到教學示范的目的。
(9)要有愛傷觀念，查體部位不應暴露太多，時間不宜太長。要體恤患者，查前向患者解釋取得支持，查后對患者的配合要表示感謝；樹立良好的醫(yī)德風范。注意培養(yǎng)下級醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風、業(yè)務素質(zhì)和臨床教學意識。
基于上述教學查房的嚴格要求下，本科室每周組織一次大型教學查房，由科室主任邸阜生教授帶領(lǐng)副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、各年資醫(yī)師、研究生、基地培訓醫(yī)生、本科實習生進行教學查房。
附教學查房記錄：
3.教學查房基礎(chǔ)上的PBL(problem-based learning基于問題的學習)教學法：
PBL的特點主要體現(xiàn)在如下幾個方面：
(1)BL是一種以學習者為中心的教學方式；
(2)BL是基于真實情景的問題；
(3)BL是以“問題”為核心的高水平的學習。
本科自2013年5月起，率先在天津市的醫(yī)學教育中開展了PBL教學，通過真實情境的病例問題來引導學習的過程，既注重培養(yǎng)學習者主動學習的意識，同時通過跨學科的、基礎(chǔ)與臨床、專業(yè)知識與人文、社會學的問題整合，從而實現(xiàn)醫(yī)學生在醫(yī)學照護、專業(yè)知識、職業(yè)素養(yǎng)、溝通技巧、體系行醫(yī)及提高改進等六大核心能力的培養(yǎng)。
PBL教學法實施過程：
案例名稱：不愛說話的女士
分屬系統(tǒng)：內(nèi)分泌系統(tǒng)
病例一：徐女士
指導課1
徐女士，67歲，退休職工，在女兒的陪同下來醫(yī)院就診。她告訴內(nèi)科門診的李醫(yī)生這半個月來感到頭暈，食欲下降，胃口差，原來每餐2兩，現(xiàn)在只能吃點稀飯。另外，這半月來她常常感到全身乏力，心情不好，不想跟別人交流。
問題：
(1)徐女士目前的主要問題有哪些？
(2)還需要補充的病史資料有些什么？
(3)徐女士少語，你在采集病史需要注意什么，采用什么樣的方法才能盡可能采集全面？
李醫(yī)生詢問徐女士以前的病史，徐女士30年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高血壓150-160 /90-100mmHg；有“冠心病、心肌梗死”20多年；10多年前曾經(jīng)發(fā)現(xiàn)“腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石”多次行碎石治療。2年前跌倒后發(fā)生過“髕骨骨折”。
(1)徐女士既往病史中，哪次與這次的癥狀有關(guān)？
(2)徐女士的高血壓嚴重嗎？
(3)徐女士反復發(fā)生腎臟輸尿管結(jié)石需要考慮到哪些疾病？
作為一種全新的教學模式，PBL的特色就是以問題為基礎(chǔ)、以學生為中心、以小組為單位的自我導向式學習過程。30多年前，基于問題的學習法在加拿大麥克馬斯特大學的醫(yī)學系誕生，目的是為了培養(yǎng)成年醫(yī)生解決醫(yī)學上的問題。與“教師教、學生學”的傳統(tǒng)的教學方法相比，PBL不僅將課堂與學生緊密結(jié)合起來，調(diào)動了學生的積極性，它還可以培養(yǎng)學生的獨立思考能力和創(chuàng)新能力。
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