預(yù)計到2030年,，我國罹患心肌梗死(AMI)的人數(shù)將從目前的800多萬增至2000多萬。AMI的平均住院費用高居我國內(nèi)科住院原因的榜首,，且病死率極高,。在2015年初,，《柳葉刀》發(fā)表了阜外心血管病醫(yī)院蔣立新教授團隊開展的冠心病醫(yī)療結(jié)果評價和臨床轉(zhuǎn)化研究(China PEACE)。該研究較系統(tǒng)地反映了我國AMI的診療模式及醫(yī)療結(jié)果,。China PEACE揭示了我國2001年至2011年十年間ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)院內(nèi)病死率和主要并發(fā)癥無顯著改善,這一點可能跟醫(yī)療資源欠缺及醫(yī)護人員素質(zhì)參差不齊相關(guān),。該研究提供了非常寶貴的中國人自己的數(shù)據(jù)，China PEACE研究達到“研以致用,，研為改善”的目的,。不僅為國家衛(wèi)生政策、行業(yè)指南和標(biāo)準(zhǔn)路徑等制定提供依據(jù),，同時也強烈提示臨床工作絕不是單純“習(xí)慣性及經(jīng)驗性”的工作,，醫(yī)生應(yīng)思考自己對AMI處置的“有效性”及“科學(xué)性”,。醫(yī)生需具有一定的批判和創(chuàng)新思維,，即使擁有好的技術(shù)如用錯地方、用錯人,，可能不僅無利反而有害,。醫(yī)學(xué)研究并不是每個醫(yī)生都必須從事，也并不都適合,，但是每位醫(yī)生有義務(wù)及時學(xué)習(xí)新的醫(yī)學(xué)研究成果,，掌握國內(nèi)外新技術(shù)及新理念。這些直接關(guān)系到每位醫(yī)生的臨床決策思維,，影響患者的預(yù)后,。
光學(xué)相干斷層成像(optical coherence tomography，OCT)技術(shù)是一種應(yīng)用光線成像的新技術(shù),，使用干涉儀記錄不同深度生物組織的反射光,，通過計算機構(gòu)建能夠讓人簡單識別的圖像，它是繼X射線,、CT,、MRI、超聲診斷技術(shù)之后的又一種新的醫(yī)學(xué)層析成像技術(shù),。起初主要用于眼等透明的組織的檢測中,，現(xiàn)在已經(jīng)在皮膚、胃腸道,、心血管系統(tǒng)等組織中廣泛應(yīng)用,。 OCT對于血管壁的分辨率可以達到10 μm，新一代OCT分辨率甚至可以達到1μm,。在歐,、日、美等國家,，OCT在心血管病方面的研究已經(jīng)取得了重要的進展,。在中國,，雖然各種因素導(dǎo)致OCT技術(shù)的研究起步較晚，但國內(nèi)OCT專家并不是簡單奉行“拿來主義” ,，相反在OCT研究領(lǐng)域取得了重要研究成果,，得到了國際社會的認(rèn)可。
1.OCT評估病變特征
OCT的高分辨率和對組織的特異性識別功能使其具有重要的臨床意義,。2002年,，美國麻省總醫(yī)院的Yubushita等驗證了OCT對斑塊成分檢測的靈敏性與特異性，尤其肯定了其對易損斑塊及血栓等特征的診斷優(yōu)勢,。這項研究表明OCT能為深刻理解易損斑塊及血栓提供重要幫助,。OCT將斑塊分為三類：纖維斑塊，鈣化斑塊,，脂質(zhì)斑塊,。纖維斑塊表現(xiàn)為內(nèi)膜增厚伴有均勻一致的亮信號；鈣化斑塊表現(xiàn)為內(nèi)膜增厚伴有低信號,，邊界清晰,；脂質(zhì)斑塊表現(xiàn)為內(nèi)膜增厚伴有低信號，邊界模糊,。由于其與病理檢測結(jié)果高度一致,，被稱為“光學(xué)活檢”。而且可以對斑塊的主要成分進行定量分析,，更加清晰地顯示管腔信息,，有利于更加精準(zhǔn)地了解病人病情并選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞健?003年，美國麻省總醫(yī)院Tearney GJ教授等人開發(fā)OCT定量評估巨噬細(xì)胞浸潤的方法,，完善了OCT對易損斑塊的主要特點的評估,。2005年，OCT研究逐步在人體內(nèi)廣泛推廣,，美國麻省總醫(yī)院Jang IK教授等選取20名急性心肌梗死,，20名急性冠脈綜合征和17名穩(wěn)定型心絞痛的患者。其通過OCT檢測顯示：富含脂質(zhì)斑塊分別為90%,，75%,，59%。2013年,，哈醫(yī)大二院心內(nèi)科于波教授團隊建立了人體內(nèi)OCT診斷AMI機制的標(biāo)準(zhǔn),。2014年，于波教授團隊OCT研究成果挑戰(zhàn)輕-中度狹窄處斑塊更不穩(wěn)定的傳統(tǒng)觀念,，系統(tǒng)闡明了斑塊破裂引起急性心肌梗死的機制,。
OCT對冠脈內(nèi)血栓的形成能準(zhǔn)確識別。冠狀動脈內(nèi)易損斑塊破裂繼發(fā)血栓形成是AMI的主要病理基礎(chǔ),。Kume T等證實并定義了OCT觀測中的冠脈血栓性狀,、血栓成分的不同信號特點,。OCT圖像上紅血栓表現(xiàn)為突出管腔的強信號，同時伴隨強反射信號后迅速衰減,，白血栓則為強反射信號而其后弱衰減,。從而區(qū)分紅白血栓。2008年,，于波教授的研究小組使用OCT對兔頸動脈血栓動物模型進行觀察,，隨后將其OCT影像與病理相對照，完善了Kume T對血栓的定義,，同時使斑塊和血栓的鑒別更加容易可靠,。這有利于臨床醫(yī)生確定罪犯病變，溶栓及抽栓的效果的準(zhǔn)確評估,。
2.OCT準(zhǔn)確指導(dǎo)治療
在臨床中我們發(fā)現(xiàn)藥物洗脫支架在減少支架內(nèi)血管再狹窄發(fā)生率的同時也抑制了支架表面血管內(nèi)膜的再修復(fù),，從而為支架內(nèi)血栓形成提供了適宜環(huán)境。到目前為止,，在介入治療方面,， OCT是活體內(nèi)精準(zhǔn)地評估支架植入情況的有效工具,，這一優(yōu)勢是其他工具無法媲美的,。在術(shù)后即刻，OCT可以探測支架兩端夾層情況,，支架小梁貼壁情況,，支架術(shù)后即刻血栓形成情況，及支架對分支管腔結(jié)構(gòu)的影響,。術(shù)者可根據(jù)觀察的情況即時采取相應(yīng)措施,，預(yù)防PCI相關(guān)的不良事件。在支架植入后的隨訪中,，OCT可準(zhǔn)確評估支架內(nèi)內(nèi)膜組織的覆蓋厚度,、面積、分布和血栓附著情況,，這些有利我們制定個體化的抗血小板方案,，評估何時停藥相對合理，不過現(xiàn)今尚缺乏一個公認(rèn)的關(guān)鍵閾值,。一項入選36例病人的西羅莫司藥物洗脫支架植入術(shù)后6個月和12個月OCT評價再內(nèi)皮化和新生內(nèi)膜覆蓋臨床研究的結(jié)果提示,，在6個月和12個月中，大部分支架支撐桿都有新內(nèi)膜覆蓋,，但僅有很少部分支撐桿完全被覆蓋,。因此，可以用OCT評價未被覆蓋的支架支撐桿的情況,，決定是否采取更長時間的抗血小板治療,。除了關(guān)注內(nèi)膜的覆蓋情況,，支架內(nèi)膜性質(zhì)也是與病人預(yù)后相關(guān)的重要因素。OCT無疑是現(xiàn)有的有效評估內(nèi)膜性質(zhì)的影像模式,，我院于波教授課題組通過OCT首次提出支架內(nèi)新生動脈粥樣硬化是支架內(nèi)血栓的重要機制,。第二代藥物支架雖然提高了內(nèi)膜覆蓋率，降低了早期支架內(nèi)血栓的發(fā)生率,。但值得注意的是,，支架內(nèi)新生動脈粥樣硬化在第二代藥物支架中發(fā)生率并未明顯降低，其極晚期支架內(nèi)血栓的發(fā)生率可能出現(xiàn)追趕現(xiàn)象,。在病理研究中也證實了第一代與第二代藥物支架植入術(shù)后支架內(nèi)新生動脈粥樣硬化發(fā)生率相似,。此外，OCT也可用于評價重疊的藥物洗脫晚期獲得性支架貼壁不良情況,。
3.OCT改變傳統(tǒng)治療理念
心血管易損患者是指以斑塊,、血液或心肌易損性為基礎(chǔ)，易發(fā)生急性冠脈綜合征或心臟性猝死的患者,。易損斑塊破裂,、內(nèi)膜侵蝕及鈣化結(jié)節(jié)是AMI的主要機制， OCT是目前人體內(nèi)唯一能準(zhǔn)確鑒別這些機制的方法,。斑塊破裂是70%AMI患者的主要病理基礎(chǔ),，易損斑塊被認(rèn)為是斑塊破裂的前體。但是在AMI患者人群中,，可以發(fā)現(xiàn)多個未破裂的易損斑塊同時存在但并不都會引起臨床事件,。甚至破裂易損斑塊也可以只處于沉默狀態(tài)。通過OCT發(fā)現(xiàn)纖維帽的厚度是斑塊破裂的一個關(guān)鍵因素,，然而大的斑塊負(fù)荷及狹窄管腔也是破裂斑塊引起事件的必要條件,。因此即使一個易損斑塊具有破裂高風(fēng)險，并不意味著患者就將發(fā)生AMI,，也不意味著需要植入支架治療,，相反如果其狹窄程度并不嚴(yán)重，可選擇抗動脈粥樣硬化治療穩(wěn)定斑塊,，畢竟支架植入存在內(nèi)膜愈合不良,、再狹窄及血栓形成的風(fēng)險。實際OCT動態(tài)研究顯示他汀治療12個月后很多易損斑塊可趨于穩(wěn)定,。值得注意的是,，我們發(fā)現(xiàn)部分病人血栓抽吸后，斑塊本身的狹窄程度并不嚴(yán)重,，患者血液易損(高凝狀態(tài))在此次急性缺血事件起到了重要的作用,，這種情況多見于斑塊侵蝕引起的AMI。實際通過OCT可篩選出這些病人，通過血栓抽吸后單純抗凝抗血小板治療即可,，并不需要接受搭橋手術(shù)或者支架介入,，雖然目前前瞻性的證據(jù)尚缺乏。國外回顧性的OCT研究顯示,，部分斑塊侵蝕導(dǎo)致的AMI通過保守治療遠(yuǎn)期預(yù)后良好,。我們也有類似病例報道。心臟介入治療理應(yīng)追求“精準(zhǔn)”,，弄清哪些情況必須做介入,，哪些情況不必做，如果不做還應(yīng)采取哪種治療方案,。目前,，心臟中心劉迎午主任帶領(lǐng)我們正在開展前瞻研究驗證根據(jù)OCT確定的AMI機制，進一步選擇其是否需要支架植入還是僅需保守治療,，預(yù)期能為AMI患者提供優(yōu)化及精準(zhǔn)的治療,。
（高征）
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