預(yù)計(jì)到2030年，我國(guó)罹患心肌梗死(AMI)的人數(shù)將從目前的800多萬(wàn)增至2000多萬(wàn)。AMI的平均住院費(fèi)用高居我國(guó)內(nèi)科住院原因的榜首,，且病死率極高,。在2015年初，《柳葉刀》發(fā)表了阜外心血管病醫(yī)院蔣立新教授團(tuán)隊(duì)開(kāi)展的冠心病醫(yī)療結(jié)果評(píng)價(jià)和臨床轉(zhuǎn)化研究(China PEACE)。該研究較系統(tǒng)地反映了我國(guó)AMI的診療模式及醫(yī)療結(jié)果。China PEACE揭示了我國(guó)2001年至2011年十年間ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)院內(nèi)病死率和主要并發(fā)癥無(wú)顯著改善,這一點(diǎn)可能跟醫(yī)療資源欠缺及醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)參差不齊相關(guān)。該研究提供了非常寶貴的中國(guó)人自己的數(shù)據(jù),，China PEACE研究達(dá)到“研以致用，研為改善”的目的,。不僅為國(guó)家衛(wèi)生政策,、行業(yè)指南和標(biāo)準(zhǔn)路徑等制定提供依據(jù)，同時(shí)也強(qiáng)烈提示臨床工作絕不是單純“習(xí)慣性及經(jīng)驗(yàn)性”的工作,，醫(yī)生應(yīng)思考自己對(duì)AMI處置的“有效性”及“科學(xué)性”,。醫(yī)生需具有一定的批判和創(chuàng)新思維，即使擁有好的技術(shù)如用錯(cuò)地方,、用錯(cuò)人,，可能不僅無(wú)利反而有害。醫(yī)學(xué)研究并不是每個(gè)醫(yī)生都必須從事,，也并不都適合,，但是每位醫(yī)生有義務(wù)及時(shí)學(xué)習(xí)新的醫(yī)學(xué)研究成果，掌握國(guó)內(nèi)外新技術(shù)及新理念,。這些直接關(guān)系到每位醫(yī)生的臨床決策思維,，影響患者的預(yù)后。
光學(xué)相干斷層成像(optical coherence tomography,，OCT)技術(shù)是一種應(yīng)用光線(xiàn)成像的新技術(shù),，使用干涉儀記錄不同深度生物組織的反射光，通過(guò)計(jì)算機(jī)構(gòu)建能夠讓人簡(jiǎn)單識(shí)別的圖像,，它是繼X射線(xiàn),、CT、MRI,、超聲診斷技術(shù)之后的又一種新的醫(yī)學(xué)層析成像技術(shù)。起初主要用于眼等透明的組織的檢測(cè)中,，現(xiàn)在已經(jīng)在皮膚,、胃腸道、心血管系統(tǒng)等組織中廣泛應(yīng)用,。 OCT對(duì)于血管壁的分辨率可以達(dá)到10 μm,，新一代OCT分辨率甚至可以達(dá)到1μm。在歐,、日,、美等國(guó)家,，OCT在心血管病方面的研究已經(jīng)取得了重要的進(jìn)展。在中國(guó),，雖然各種因素導(dǎo)致OCT技術(shù)的研究起步較晚,，但國(guó)內(nèi)OCT專(zhuān)家并不是簡(jiǎn)單奉行“拿來(lái)主義” ，相反在OCT研究領(lǐng)域取得了重要研究成果,，得到了國(guó)際社會(huì)的認(rèn)可,。
1.OCT評(píng)估病變特征
OCT的高分辨率和對(duì)組織的特異性識(shí)別功能使其具有重要的臨床意義。2002年,，美國(guó)麻省總醫(yī)院的Yubushita等驗(yàn)證了OCT對(duì)斑塊成分檢測(cè)的靈敏性與特異性,，尤其肯定了其對(duì)易損斑塊及血栓等特征的診斷優(yōu)勢(shì)。這項(xiàng)研究表明OCT能為深刻理解易損斑塊及血栓提供重要幫助,。OCT將斑塊分為三類(lèi)：纖維斑塊,，鈣化斑塊，脂質(zhì)斑塊,。纖維斑塊表現(xiàn)為內(nèi)膜增厚伴有均勻一致的亮信號(hào),；鈣化斑塊表現(xiàn)為內(nèi)膜增厚伴有低信號(hào)，邊界清晰,；脂質(zhì)斑塊表現(xiàn)為內(nèi)膜增厚伴有低信號(hào),，邊界模糊。由于其與病理檢測(cè)結(jié)果高度一致,，被稱(chēng)為“光學(xué)活檢”,。而且可以對(duì)斑塊的主要成分進(jìn)行定量分析，更加清晰地顯示管腔信息,，有利于更加精準(zhǔn)地了解病人病情并選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞健?003年,，美國(guó)麻省總醫(yī)院Tearney GJ教授等人開(kāi)發(fā)OCT定量評(píng)估巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)的方法，完善了OCT對(duì)易損斑塊的主要特點(diǎn)的評(píng)估,。2005年,，OCT研究逐步在人體內(nèi)廣泛推廣，美國(guó)麻省總醫(yī)院Jang IK教授等選取20名急性心肌梗死,，20名急性冠脈綜合征和17名穩(wěn)定型心絞痛的患者,。其通過(guò)OCT檢測(cè)顯示：富含脂質(zhì)斑塊分別為90%，75%,，59%,。2013年，哈醫(yī)大二院心內(nèi)科于波教授團(tuán)隊(duì)建立了人體內(nèi)OCT診斷AMI機(jī)制的標(biāo)準(zhǔn),。2014年,，于波教授團(tuán)隊(duì)OCT研究成果挑戰(zhàn)輕-中度狹窄處斑塊更不穩(wěn)定的傳統(tǒng)觀(guān)念，系統(tǒng)闡明了斑塊破裂引起急性心肌梗死的機(jī)制,。
OCT對(duì)冠脈內(nèi)血栓的形成能準(zhǔn)確識(shí)別,。冠狀動(dòng)脈內(nèi)易損斑塊破裂繼發(fā)血栓形成是AMI的主要病理基礎(chǔ),。Kume T等證實(shí)并定義了OCT觀(guān)測(cè)中的冠脈血栓性狀、血栓成分的不同信號(hào)特點(diǎn),。OCT圖像上紅血栓表現(xiàn)為突出管腔的強(qiáng)信號(hào),，同時(shí)伴隨強(qiáng)反射信號(hào)后迅速衰減，白血栓則為強(qiáng)反射信號(hào)而其后弱衰減,。從而區(qū)分紅白血栓,。2008年，于波教授的研究小組使用OCT對(duì)兔頸動(dòng)脈血栓動(dòng)物模型進(jìn)行觀(guān)察,，隨后將其OCT影像與病理相對(duì)照,，完善了Kume T對(duì)血栓的定義，同時(shí)使斑塊和血栓的鑒別更加容易可靠,。這有利于臨床醫(yī)生確定罪犯病變,，溶栓及抽栓的效果的準(zhǔn)確評(píng)估。
2.OCT準(zhǔn)確指導(dǎo)治療
在臨床中我們發(fā)現(xiàn)藥物洗脫支架在減少支架內(nèi)血管再狹窄發(fā)生率的同時(shí)也抑制了支架表面血管內(nèi)膜的再修復(fù),，從而為支架內(nèi)血栓形成提供了適宜環(huán)境,。到目前為止，在介入治療方面,， OCT是活體內(nèi)精準(zhǔn)地評(píng)估支架植入情況的有效工具,，這一優(yōu)勢(shì)是其他工具無(wú)法媲美的。在術(shù)后即刻,，OCT可以探測(cè)支架兩端夾層情況,，支架小梁貼壁情況，支架術(shù)后即刻血栓形成情況,，及支架對(duì)分支管腔結(jié)構(gòu)的影響,。術(shù)者可根據(jù)觀(guān)察的情況即時(shí)采取相應(yīng)措施，預(yù)防PCI相關(guān)的不良事件,。在支架植入后的隨訪(fǎng)中,，OCT可準(zhǔn)確評(píng)估支架內(nèi)內(nèi)膜組織的覆蓋厚度、面積,、分布和血栓附著情況,，這些有利我們制定個(gè)體化的抗血小板方案，評(píng)估何時(shí)停藥相對(duì)合理,，不過(guò)現(xiàn)今尚缺乏一個(gè)公認(rèn)的關(guān)鍵閾值,。一項(xiàng)入選36例病人的西羅莫司藥物洗脫支架植入術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月OCT評(píng)價(jià)再內(nèi)皮化和新生內(nèi)膜覆蓋臨床研究的結(jié)果提示，在6個(gè)月和12個(gè)月中,，大部分支架支撐桿都有新內(nèi)膜覆蓋,，但僅有很少部分支撐桿完全被覆蓋,。因此,，可以用OCT評(píng)價(jià)未被覆蓋的支架支撐桿的情況,，決定是否采取更長(zhǎng)時(shí)間的抗血小板治療。除了關(guān)注內(nèi)膜的覆蓋情況,，支架內(nèi)膜性質(zhì)也是與病人預(yù)后相關(guān)的重要因素,。OCT無(wú)疑是現(xiàn)有的有效評(píng)估內(nèi)膜性質(zhì)的影像模式，我院于波教授課題組通過(guò)OCT首次提出支架內(nèi)新生動(dòng)脈粥樣硬化是支架內(nèi)血栓的重要機(jī)制,。第二代藥物支架雖然提高了內(nèi)膜覆蓋率,，降低了早期支架內(nèi)血栓的發(fā)生率。但值得注意的是,，支架內(nèi)新生動(dòng)脈粥樣硬化在第二代藥物支架中發(fā)生率并未明顯降低,，其極晚期支架內(nèi)血栓的發(fā)生率可能出現(xiàn)追趕現(xiàn)象。在病理研究中也證實(shí)了第一代與第二代藥物支架植入術(shù)后支架內(nèi)新生動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率相似,。此外,，OCT也可用于評(píng)價(jià)重疊的藥物洗脫晚期獲得性支架貼壁不良情況。
3.OCT改變傳統(tǒng)治療理念
心血管易損患者是指以斑塊,、血液或心肌易損性為基礎(chǔ),，易發(fā)生急性冠脈綜合征或心臟性猝死的患者。易損斑塊破裂,、內(nèi)膜侵蝕及鈣化結(jié)節(jié)是AMI的主要機(jī)制,， OCT是目前人體內(nèi)唯一能準(zhǔn)確鑒別這些機(jī)制的方法。斑塊破裂是70%AMI患者的主要病理基礎(chǔ),，易損斑塊被認(rèn)為是斑塊破裂的前體,。但是在AMI患者人群中，可以發(fā)現(xiàn)多個(gè)未破裂的易損斑塊同時(shí)存在但并不都會(huì)引起臨床事件,。甚至破裂易損斑塊也可以只處于沉默狀態(tài),。通過(guò)OCT發(fā)現(xiàn)纖維帽的厚度是斑塊破裂的一個(gè)關(guān)鍵因素，然而大的斑塊負(fù)荷及狹窄管腔也是破裂斑塊引起事件的必要條件,。因此即使一個(gè)易損斑塊具有破裂高風(fēng)險(xiǎn),，并不意味著患者就將發(fā)生AMI，也不意味著需要植入支架治療,，相反如果其狹窄程度并不嚴(yán)重,，可選擇抗動(dòng)脈粥樣硬化治療穩(wěn)定斑塊，畢竟支架植入存在內(nèi)膜愈合不良,、再狹窄及血栓形成的風(fēng)險(xiǎn),。實(shí)際OCT動(dòng)態(tài)研究顯示他汀治療12個(gè)月后很多易損斑塊可趨于穩(wěn)定。值得注意的是,，我們發(fā)現(xiàn)部分病人血栓抽吸后,，斑塊本身的狹窄程度并不嚴(yán)重，患者血液易損(高凝狀態(tài))在此次急性缺血事件起到了重要的作用，這種情況多見(jiàn)于斑塊侵蝕引起的AMI,。實(shí)際通過(guò)OCT可篩選出這些病人,，通過(guò)血栓抽吸后單純抗凝抗血小板治療即可，并不需要接受搭橋手術(shù)或者支架介入,，雖然目前前瞻性的證據(jù)尚缺乏,。國(guó)外回顧性的OCT研究顯示，部分斑塊侵蝕導(dǎo)致的AMI通過(guò)保守治療遠(yuǎn)期預(yù)后良好,。我們也有類(lèi)似病例報(bào)道,。心臟介入治療理應(yīng)追求“精準(zhǔn)”，弄清哪些情況必須做介入,，哪些情況不必做,，如果不做還應(yīng)采取哪種治療方案。目前,，心臟中心劉迎午主任帶領(lǐng)我們正在開(kāi)展前瞻研究驗(yàn)證根據(jù)OCT確定的AMI機(jī)制,，進(jìn)一步選擇其是否需要支架植入還是僅需保守治療，預(yù)期能為AMI患者提供優(yōu)化及精準(zhǔn)的治療,。
（高征）
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