日前,，天津市第三中心醫(yī)院呼吸科與胸外科聯(lián)合救治了一名齲齒放線菌肺炎合并膿胸的患者，患者恢復良好,，現(xiàn)已康復出院,。
近日,，張先生因劇烈胸痛，臥位及深呼吸時加重來到我院呼吸科就診,，醫(yī)生經詳細詢問發(fā)現(xiàn)患者近1天由于胸痛和呼吸困難不能平臥,，端坐呼吸伴有呼吸衰竭，經檢查胸CT發(fā)現(xiàn)病變進展迅速,，僅1天,，肺炎就快速進展，胸腔積液由少量進展為大量（見圖1）,。結合化驗結果顯示患者白細胞,、中性粒細胞比例及C反映蛋白（CRP）均明顯升高，醫(yī)生判斷患者為急性化膿性感染,，只有明確病原學診斷才是合理有效治療的基礎,。
圖1：2021.8.21胸CT和2021.8.22胸CT
患者既往血糖高,，體型肥胖，屬于重癥感染高危人群,?；颊卟∏檫M展非常迅速，由于氣管鏡檢查需要平臥位,，醫(yī)生積極給予患者抗感染等治療,。經過一天的治療，患者能夠平臥了,，醫(yī)生于是為患者進行了電子支氣管鏡檢查,，通過肺泡灌洗液進行微生物宏基因組學序列檢測，結果回報為齲齒放線菌,，醫(yī)生考慮患者是放線菌肺炎合并膿胸,。醫(yī)生在24小時之內為患者明確了診斷，為患者的進一步治療爭取了時間,。
放線菌是革蘭陽性桿菌,，醫(yī)生根據(jù)放線菌屬致病菌毒力的特點及時為患者調整了治療方案，普通抗感染治療升級為多種抗生素聯(lián)合抗感染治療,，輔以平喘,、止咳及對癥治療，患者體溫逐漸降至正常,，喘息癥狀好轉,，可平臥。關于膿胸的問題,，醫(yī)生一直在結合患者的病情演變選擇適宜的治療手段,，如果穿刺引流，該患者的膿胸很可能得不到充分的引流,，還要經受不必要的創(chuàng)傷,，而且延誤治療時機，呼吸科與胸外科醫(yī)生共同對患者的病情進行密切的觀察后認為,，經積極有效的抗感染治療后，患者的病情有了很大程度的緩解,，于是將患者轉入胸外科,，制定微創(chuàng)手術方案，為患者進行了胸腔鏡下膿胸清理術（見圖2）,，術后患者胸悶憋氣癥狀進一步緩解,，各項化驗指標恢復正常，患者在內外科攜手診療下,，很快順利康復出院,。
圖2：胸腔鏡下表現(xiàn)
什么是膿胸,？
膿胸是指病菌侵入胸膜腔，產生膿性滲出液,，積聚于胸膜腔內,。病原菌：
1.兒童以金黃色葡萄球菌多見；
2.成人膿胸以革蘭陽性菌感染為主,，鏈球菌,、葡萄球菌多見；
3.醫(yī)院獲得性感染的病原體中,，革蘭陰性菌較社區(qū)獲得性多見,，包括腸桿菌、銅綠假單胞菌等,；
4.少數(shù)病例感染結核桿菌,、阿米巴原蟲，稱為結核性膿胸,、阿米巴膿胸,，也有報道放線菌造成的膿胸。
膿胸的病因及傳播途徑
1.直接擴散：此類膿胸由于肺炎,，產生肺炎旁胸腔積液發(fā)展而成,，或由肺膿腫、其他鄰近的化膿性病灶破潰進入胸膜腔,；
2.血行播散：膿毒癥細菌經血液循環(huán)進入胸膜腔導致膿胸,；
3.淋巴道播散：膈下膿腫、縱隔膿腫,、肝膿腫經淋巴管侵犯胸膜也可形成膿胸,。
圖3 膿胸的分類
膿胸的病理過程及分類
1.急性期：病原體入侵胸膜腔后產生炎癥，此時胸膜充血,、滲出,，早期滲出液較稀薄，隨著白細胞和纖維素逐漸增多,，漿液性轉為膿性,；
2.過渡期：過渡期膿液含有大量纖維蛋白，沉積于臟層和壁層胸膜,，使之產生摩擦,，導致胸痛；同時也導致胸腔固定,、呼吸活動受限,；
3.慢性期：慢性期肉芽組織形成，纖維素機化，在臟層,、壁層胸膜上形成致密,、韌厚的纖維板，甚至鈣化,，構成膿腔壁,。
膿胸的治療
1.一般治療：保證足夠的營養(yǎng)，保證水,、電解質平衡,。
2.抗感染治療：膿胸多由肺炎、肺膿腫,、膿毒癥等疾病引起,，故積極治療原發(fā)病非常重要。選擇敏感抗菌藥物治療,，提高療效,。可通過胸腔穿刺取膿液培養(yǎng),、血培養(yǎng)等,。
3.胸腔穿刺：適用于急性膿胸早期或結核性膿胸，膿汁稀薄者,。穿刺前應行X線或B 型超聲（B 超）定位,。
4.胸腔閉式引流：
（1）肺膿腫或肺結核空洞潰破所致膿氣胸,；
?。?）有支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺的膿胸或膿氣胸；
?。?）全膿胸膿液較多,，穿刺后膿液增長較快；
?。?）包裹性膿胸,，膿液黏稠，穿刺不易抽出時,。
5.胸腔鏡和外科開胸手術,。
什么是放線菌
齲齒放線菌為革蘭陽性桿菌，類白喉棒狀桿菌狀,。組織病理學是目前臨床確診放線菌病的主要檢查方法,，通過組織病理檢查查找菌絲團及硫磺顆粒進行確診。但是實際工作中有時難見硫磺顆粒,，一方面有可能是取材的方法不恰當或者取材前已經驗性使用抗菌藥物；另一方面是硫磺顆粒在不同菌株間亦有差異且許多放線菌感染不產生硫磺顆粒,，如齲齒放線菌,；再者,，有些非放線菌微生物也可形成類似的顆粒，這類疾病包括諾卡菌病等,。因此病原學的培養(yǎng)和鑒定對齲齒放線菌的診斷非常重要,。
圖4放線菌
齲齒放線菌治療的抗菌藥物，包括青霉素類,、頭孢菌素類,、碳青霉烯類、林可霉素類,、糖肽類和四環(huán)素類等,。有文獻建議第一線方案可以包括β內酰胺類藥物和β內酰胺酶抑制劑，預防產β內酰胺酶細菌的混合感染,；多西環(huán)素,、米諾環(huán)素、克林霉素和紅霉素適用于對青霉素過敏的患者,，紅霉素適用于孕婦,。若療效不滿意，可考慮聯(lián)合使用磺胺類藥物,，療程一般需半年至1年,。
該患者入院后即完善了支氣管鏡檢查，盡早明確了病原學,，積極進行內科抗感染治療,，避免了病情的進一步發(fā)展，也為后續(xù)胸腔鏡手術及最終康復打下了堅實的基礎,?；颊吒哐牵∏樽兓杆?，感染不易控制,，肺炎旁積液易發(fā)展為膿胸，該膿胸由急性期迅速進展為過渡期,，不再適合胸腔穿刺置管,，盡早選擇外科胸腔鏡干預，避免纖維板的形成,，更有利于患者后期肺功能的康復,。
（呼吸科張森森）
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